第三节 蛋白质-能量营养不良

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    1.诊断 根据患儿年龄及喂养史、体重下降、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱，结合其他营养素缺乏的临床症状和体征，典型病例的诊断并不困难。

    2.分型与分度 5岁以下营养不良患儿的分型和分度如下。

    （1）体重低下型 其体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数-2sd，此项指标反映患儿有慢性或急性营养不良。

    （2）生长迟缓型 其身长低于同年龄、同性别参照人群值中位数-2sd，此项指标主要反映慢性或长期营养不良。

    （3）消瘦型 其体重低于同性别、同身高参照人群值的中位数-2sd，此项指标主要反映近期营养不良。

    上述三个指标如在相应指标的中位数-2～-3sd为中度；在相应指标的中位数-3sd以下为重度，临床常综合应用以上指标来判断患儿营养不良的类型和严重程度。以上三项判断营养不良的指标可以同时存在，也可仅符合其中一项。符合一项即可进行营养不良的诊断。

    【治疗】

    治疗原则是积极处理各种危及生命的合并症、祛除病因、调整饮食、促进消化功能。

    1.祛除病因 在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，根治各种消耗性疾病、纠正不正确喂养方法等。

    2.调整饮食 pem患儿饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成，循序渐进。

    （1）能量补充推荐方案 1轻度营养不良：可从250～330kj/（kg·d）开始；2中、重度营养不良：可参考原来的饮食情况，从165～230kj/（kg·d）开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到500～727kj/（kg·d）。

    （2）鼓励母乳喂养，按需哺喂 人工喂养儿从给予稀释奶开始，适应后逐渐增加奶量和浓度。

    （3）注意营养素补充 除乳制品外，可给予蛋类、肉末、肝泥等高蛋白食物，必要时也可添加酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食。蛋白质摄入量从每日1.5～2.0g/kg开始，逐步增加到3.0～4.5g/kg，过早给予高蛋白食物、可引起腹胀和肝大。食物中应含有丰富的维生素及微量元素。

    3.支持治疗 促进消化，其目的是改善消化功能。

    （1）药物 可给予胃蛋白酶、胰酶以及b族维生素等以助消化。苯丙酸诺龙能促进蛋白质合成，并能增加食欲，每次肌内注射10～25mg，每周1～2次，连续2～3周，注意用药期间应供给充足的能量和蛋白质；对食欲差的患儿可给予胰岛素注射，降低血糖，增加饥饿感以提高食欲，用法：每日1次皮下注射正规胰岛素2～3u，注射前先服葡萄糖20～30g，每1～2周为1疗程；另外，可每日口服元素锌0.5～1mg/kg，提高味觉敏感度，有增加食欲的作用。

    （2）中医治疗 中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲；针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。

    4.处理危及生命的并发症 严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、自发性低血糖、休克、肾衰竭、继发感染等。有感染的患儿，除积极给予支持治疗外，要及时进行抗菌治疗及其他相应的处理。

    5.其他 病情严重、严重贫血或伴明显低蛋白血症者，可考虑成分输血。静脉滴注高能量脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖等也可酌情选用。此外，纠正不良的饮食习惯，良好的护理，保证充足的睡眠、适当的户外活动等，同样极为重要。

    【预后】

    取决于营养不良的发生年龄、持续时间及其程度，其中尤以发病年龄最为重要，年龄愈小，其远期影响愈大，尤其是认知能力和抽象思维能力易发生缺陷。

    【预防】

    1.合理喂养 大力提倡母乳喂养，对母乳不足或不宜母乳喂养者应及时给予指导，采用混合喂养或人工喂养并及时添加辅助食品；纠正不良进食习惯如挑食、偏食、吃零食，小学生早餐要吃饱，午餐应保证供给足够的能量和蛋白质。

    2.合理安排生活作息制度 坚持户外活动，保证充足睡眠，纠正不良的卫生习惯。

    3.防治传染病和先天畸形 按时进行预防接种；对先天畸形患儿应及时手术治疗。

    4.推广应用生长发育监测图 定期测量体重，并将测量值标在生长发育监测图上，如发现异常应尽快查明原因，及时予以纠正。