第四节 体液平衡特点和液体疗法

    体液是人体重要的组成部分，保持其平衡是维持生命所必需的基本条件。体液平衡的维持依赖于神经、内分泌、肺和肾等系统和器官的正常调节功能，以保证水、电解质、酸碱度和渗透压在正常水平。儿童（尤其是婴幼儿）体液占体重的比例较大，而调节体液平衡的系统和器官发育不成熟，其体液调节功能极易受疾病和外界环境的影响，导致体液平衡失调。因此，体液疗法是儿科疾病治疗的重要手段，其目的是恢复血容量，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，补充部分能量，保证儿童机体的正常生理功能。

    一、体液平衡特点

    （一）体液总量与分布

    体液总量分布于血浆、间质及细胞内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，间质液所占比例越高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。不同年龄期体液分布参见表2-6。

    表2-6 不同年龄期体液分布（占体重的%）

    体液分布|足月新生儿|1岁2～14岁|成人

    总量80|70|65|55～60

    细胞内液|35|40|40|40～45

    细胞外液|45|30|25|15～20

    血浆|5|5|5|5

    间质液|40|25|20|10～15

    （二）体液的电解质组成

    细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞内液的电解质成分以k+、mg2+、hpo42-和蛋白质为主，其中k+占78%，对维持细胞内液的渗透压起重要作用。细胞外液的电解质成分以na+、cl-、hco3-为主，其中na+含量占细胞外液阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。除新生儿生后数日内血清钾、血清氯、血清磷和乳酸偏高，血清钠、血清钙和碳酸氢盐偏低外，儿童体液电解质组成与成人相似。

    （三）水代谢特点

    1.水的需要量 正常人体水的出入量与体液保持动态平衡。每日需水量与能量消耗成正比。儿童（尤其是婴幼儿）能量消耗相对较高，需水量按体重计算较成人高。不同年龄儿童每日所需水量见表2-7。

    表2-7 不同年龄儿童每日所需水量

    年龄（岁）|需水量|年龄（岁）|需水量

    ＜1|120～160|4～9|70～110

    1～3|100～140|10～14|50～90

    2.水的排出量 机体主要通过肾脏排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道粪便排水，另有极少量的水（0.3%～0.5%）贮存在体内供组织生长所需。儿童（尤其是婴幼儿）由于生长发育快，新陈代谢旺盛，摄入能量和蛋白质均较高；加之，体表面积相对较大、呼吸频率快、活动量大；因此不显性失水量相对多。不同年龄儿童每日不显性失水量见表2-8。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体亦会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故临床上补充水分时应将其考虑在常规补液的总量内。

    表2-8 不同年龄儿童每日不显性失水量

    不同年龄或体重|不显性失水量|不同年龄或体重|不显性失水量

    早产儿或足月新生儿|＞1。500kg|26

    0。75～1。00kg|82|婴儿|19～24

    1。01～1。250kg|56|幼儿|14～17

    1。251～1。500kg|46|年长儿|12～14

    3.水交换率 儿童由于新陈代谢旺盛，排泄液体的速度也较成人快。年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2（成人仅为1/7），婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。因此，儿童尤其是婴儿对缺水的耐受力比成人差，病理情况下，将比成人更易发生脱水。

    4.体液平衡调节 肾的浓缩和稀释功能对体液平衡调节起着十分重要的作用。儿童年龄愈小，肾对体液平衡的调节作用愈差。婴儿肾只能将尿渗透压浓缩到700mosm/l（成人为1400mosm/l），每排出1mmol溶质需带出1.0～2.0ml水（成人只需0.7mml水）。因此，当入水量不足或失水量增加，超过肾浓缩能力的限度时，易发生代谢产物滞留和高渗性脱水；当摄入水量过多时，由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，易导致水肿和低钠血症。此外，由于儿童（尤其是婴幼儿）肾排钠、排酸和产氨的能力较差，还容易发生高钠血症和酸中毒。

    二、水、电解质紊乱和酸碱平衡失调

    （一）脱水

    脱水是指由于水的摄入不足和（或）丢失过多所引起的体液总量（尤其是细胞外液量）的减少。脱水时除丧失水分外，同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失。因此，评定脱水时应注意脱水的程度和性质。

    1.脱水程度 脱水程度指患儿病后累积的体液损失量，常以丢失液体量占体重的百分比来表示。临床上主要根据前囟、眼窝凹陷、皮肤弹性、循环情况、尿量、精神状态等临床表现来评估脱水程度。儿童不同程度脱水其临床表现不同，参见表2-9。

    表2-9 儿童脱水的分度及临床表现

    临床表现|轻度|中度|重度

    体液丢失量|30～50ml/kg|50～100ml/kg|100～120ml/kg

    失水量占体重百分比|5%以下|5%～10%|10%以上

    精神状态|无明显改变|烦躁或委靡|昏睡或昏迷

    前囟及眼窝凹陷|轻度|明显|极明显

    眼泪|有|少|无

    口腔黏膜|稍干燥|干燥|极干燥

    皮肤弹性|稍差|差|极差

    尿量|减少|明显减少|少尿或无尿

    酸中毒|无|有|严重

    周围循环衰竭|无|不明显|明显

    2.脱水性质 脱水性质反映了水和电解质的相对丢失量。临床上根据血清钠的水平，将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水三种；其中以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。儿童不同性质的脱水其临床表现不尽相同，参见表2-10。

    表2-10 儿童不同性质脱水的病因及临床表现

    病因及临床表现|等渗性|低渗性|高渗性

    病因|失水与失盐大致相同|以失盐为主|以失水为主

    口渴|明显|不明显|极明显

    血压|低|很低|正常或稍低

    神志|精神委靡|嗜睡或昏迷|烦躁易激惹

    皮肤弹性|稍差|极差|尚可

    血清钠浓度|130～150mmol/l|＜130mmol/l|＞150mmol/l

    （二）钾代谢异常

    1.低钾血症 当血清钾浓度＜3.5mmol/l时称为低钾血症。

    （1）病因 1钾的摄入量不足：如长期禁食，静脉补钾不足；2消化道丢失过多：如呕吐、腹泻、胃肠道引流或频繁灌肠，又未及时补充钾；3肾排钾过多：如长期应用排钾利尿剂、先天性肾上腺皮质增生症、原发性醛固酮增多症等；4钾在体内分布异常：如家族性周期性低钾麻痹或纠正酸中毒治疗过程中，大量的钾由细胞外向细胞内转移，导致血清钾浓度降低。

    （2）临床表现 低钾血症的临床表现不仅取决于血清钾浓度，更重要的是缺钾发生的速度。一般当血清钾浓度＜3.0mmol/l时即可出现临床症状，包括1神经肌肉系统：兴奋性降低，表现为肌无力，重者（血清钾浓度＜2.5mmol/l时）出现呼吸肌麻痹、腹胀、麻痹性肠梗阻、腱反射及腹壁反射减弱或消失等；2心血管系统：心肌收缩力降低、血压降低、心律失常，甚至发生心力衰竭；心电图表现为t波降低、变宽、双向或倒置，st段下降，qt间期延长，出现u波等；3肾损害：低钾血症使肾浓缩功能下降，出现多尿，远曲小管排k+减少、排h+增多，导致低血钾性碱中毒。

    （3）治疗 1积极治疗原发病；2补钾：口服补钾安全、方便，能口服者尽量口服，轻度低钾血症患儿可多进含钾丰富的食物，每日口服氯化钾3mmol/kg；重症需静脉补钾者，每日总量为4～6mmol/kg，均匀分配于全日静脉输液中，浓度不超过0.3%（新生儿为0.15%～0.20%），静脉输入时间不少于8小时，切忌静脉注射，且必须见尿补钾；3补钾治疗期间：需严密观察临床症状和体征的变化，监测血清钾和心电图改变，随时调整输入含钾溶液的浓度和速度。

    2.高钾血症 血清钾浓度＞5.5mmol/l时称为高钾血症。

    （1）病因 1肾排钾减少：肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能减退、长期使用保钾利尿剂等；2钾摄入过多：静脉补钾过多、过快，输入大量青霉素钾盐或库存血等；3钾异常分布：休克、重度溶血及严重挤压伤等，导致k+由细胞内向细胞外转移。

    （2）临床表现 1神经肌肉系统：兴奋性降低，表现为精神委靡、嗜睡、手足感觉异常、肌无力、腱反射及腹壁反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留、呼吸肌麻痹等；2心血管系统：心肌收缩无力、心率减慢、心律失常，心电图出现t波高尖、pr间期延长、qrs波增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需要治疗有很大的帮助。

    （3）治疗 1积极治疗原发病；2停用含钾药物和食物；3提供足够的能量，防止内源性蛋白质分解释放钾；4促使k+向细胞内转移：快速静脉应用5%碳酸氢钠3～5ml/kg，或葡萄糖加胰岛素（0.5～1g葡萄糖/kg，每3g葡萄糖加1u胰岛素）；5拮抗高k+对心肌的毒性作用：10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉注射，起效后改用10%葡萄糖酸钙10～20ml加入10%葡萄糖100～200ml静脉滴注；6加速排钾：应用排钾利尿剂（如呋塞米）、阳离子交换树脂、血液或腹膜透析等。

    （三）酸碱平衡失调

    正常儿童血ph值与成人一样，维持在7.35～7.45的范围内。当ph＜7.30为酸中毒，ph＞7.45为碱中毒。细胞外液ph值相对稳定，主要取决于血液中hco3-/h2co3比值（正常为20/1）、肺排出或保留co2量和肾排酸保钠。当体内代谢紊乱，使血浆中hc03-的量增加或减少而引起酸碱平衡失调，称为代谢性酸中毒或碱中毒；当肺呼吸功能障碍使co2排出过少或过多，使血浆中h2co3的量增加或减少，从而引起酸碱平衡失调，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。临床上常见的酸碱平衡失调多为单纯型，有时也可为混合型。

    1.代谢性酸中毒 由于hco3-丢失或h+增加所致，是儿科最常见的酸碱平衡失调。

    （1）病因 1体内碱性物质大量丢失：如腹泻、低位肠梗阻、小肠瘘管引流、肾小管酸中毒等；2酸性代谢产物产生过多或排除障碍：如酮症酸中毒、休克、心脏停搏等；3酸性物质摄入过多：如摄入过多氯化钙、氯化铵等酸性物质。

    （2）临床表现 根据血液hco3-浓度的测定值，临床上将酸中毒分为三度：轻度酸中毒（13～18mmol/l）、中度酸中毒（9～13mmol/l）和重度酸中毒（＜9mmol/l）。轻度可无明显症状，仅表现呼吸稍快；重度表现为呼吸深快（有时呼出酮味）、口唇可呈樱桃红色、心率增快、精神委靡、嗜睡或烦躁不安，进而昏睡或昏迷。新生儿和小婴儿呼吸改变不明显，仅表现为精神委靡、拒奶和面色苍白。

    （3）治疗 1针对病因治疗：去除病因，积极治疗原发疾病；2纠正酸中毒：当血气分析ph值＜7.30时用碱性药物，大多首先碳酸氢钠。补充碱性液体量可根据血气分析测定结果按以下公式计算：碱性溶液量（mmol）=（22-测得hco3-mmol/... -->>
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