第四节 体液平衡特点和液体疗法

3-mmol/l）x0.6x体重（kg）；或碱性溶液量（mmol）=（-be）x0.3x体重（kg）。一般将5%碳酸氢钠稀释成为1.4%的溶液输入，先给计算量的1/2，静脉滴注4小时后复查血气分析，再调整剂量。如情况紧急或测定结果尚未出来前，可按提高血液hco3-浓度5mmol/l计算，给予5%碳酸氢钠每次5ml/kg，或1.4%碳酸氢钠每次20ml/kg，以后根据治疗反应及血气分析结果决定碱性液体的应用。

    2.代谢性碱中毒 是由于h+丢失或hco3-增加所致。

    （1）病因 1过多的h+丢失，如严重呕吐、胃液引流或高位肠梗阻等；2应用过多的碳酸氢钠或利尿剂，使水、na+、cl-排出增加，hco3-浓度增高；3低血钾，使细胞内k+移出，na+、h+进入细胞内，导致低钾性碱中毒。

    （2）临床表现 轻度代谢性碱中毒除原发病外，可无其他明显症状；重症者表现为呼吸浅慢或抑制、头痛、烦躁、手足麻木、抽搐等。

    （3）治疗 1治疗原发病，停用碱性药物；2纠正碱中毒，轻者补充生理盐水或纠正低钾血症即可；重症者（ph＞7.6、hco3-浓度＞40mmol/l、cl-浓度＜85mmol/l）静脉滴注氯化铵治疗，氯化铵补充量（mmol）=（测得hco3--22）mmol/lx0.3x体重（kg），先给计算量的1/2或1/3，配成0.9%等渗溶液静脉滴注，以后视病情而定。肝、肾功能不全和合并呼吸性酸中毒时禁用；3伴有低钾、低钙血症者，应同时补钾、补钙。

    3.呼吸性酸中毒 由于通气障碍导致体内co2潴留、h2co3量增高所致。

    （1）病因 1呼吸道阻塞：如异物、黏稠分泌物或羊水堵塞、喉头水肿、肺炎、哮喘等；2胸部疾病：如气胸、胸腔积液、胸部外伤等；3呼吸中枢抑制和（或）呼吸肌麻痹：如脑炎、脑膜炎、头颅损伤、麻醉药中毒、人工呼吸机使用不当等；4神经肌肉疾病：如重症肌无力、多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。

    （2）临床表现 除原发病表现外，缺氧为突出症状，如发绀、胸闷、头痛、呼吸运动减弱，严重时可出现血压下降、谵妄或昏迷等。

    （3）治疗 积极治疗原发病，解除呼吸道阻塞，改善通气和换气功能。重症患儿应行气管插管或气管切开、人工辅助通气。呼吸中枢抑制者，可适当应用呼吸兴奋剂。一般禁用镇静剂，以免进一步抑制呼吸。

    4.呼吸性碱中毒 由于通气过度导致体内co2丢失过多、血浆中h2co3减少所致。

    （1）病因 1神经系统疾病，如脑炎、脑肿瘤、脑外伤等；2通气过度，如紧张、大哭、高热等；3使用机械通气不当，通气量过大、呼吸过频过深、持续时间过长等。

    （2）临床表现 主要表现为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。

    （3）治疗 1以治疗原发病为主，呼吸改善后，碱中毒可逐渐恢复，必要时吸入含5%co2的氧气，可改善症状；2纠正电解质紊乱，手足抽搐者给予钙剂治疗。

    三、液体疗法

    液体疗法是儿科疾病治疗的重要组成部分，其目的是纠正水、电解质和酸碱平衡失调，维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。液体疗法包括口服补液和静脉补液，补充的液体包含三部分：累积损失量、继续丢失量和生理需要量。

    （一）口服补液

    1.口服补液盐（oral rehydration salts, ors）是世界卫生组织和联合国国际小儿基金会推荐用以治疗急性腹泻合并脱水时的一种溶液，经临床应用取得了良好效果，对发展中国家尤其适用。ors配方为：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g，临用前加温开水1000ml溶解。ors的总渗透压为310mmol/l、电解质的渗透压为220mmol/l（2/3张）、钾浓度为0.15%。ors治疗脱水的理论基础是小肠黏膜细胞的na+-葡萄糖耦联转运机制。ors作用机制是：扩充血容量，调节体内电解质及酸碱平衡，改善心血管功能，提高全身各器官的血流灌注。

    2.补液方法 口服补液适用于轻、中度脱水而无呕吐及腹胀患儿，新生儿或伴有休克、心肾功能不全等严重并发症的患儿不宜口服补液。口服补液主要用于补充累积损失量和继续丢失量。1补充累积损失量：轻度脱水50～80ml/kg、中度脱水80～100ml/kg，每5～10分钟喂1次，每次10～20ml，8～12小时内喂完；2补充继续丢失量：按实际丢失量补给；3ors含电解质较多，一旦脱水纠正即停服，如病情加重则随时改用静脉补液。

    （二）静脉补液

    静脉补液适用于严重呕吐、腹泻伴中、重度脱水的患儿。在静脉补液实施过程中需掌握以下原则：三定（定量、定性、定速）、三先（先盐后糖、先浓后淡、先快后慢）及两补（见尿补钾、见惊补钙）。

    1.定输液量（定量）第1日补液总量应包括补充累积损失量、继续丢失量和生理需要量，其中轻度脱水为90～120ml/kg；中度脱水为120～150ml/kg；重度脱水为150～180ml/kg。学龄前期和学龄期儿童的体液总量接近成人，补液量应减少1/3～1/4。第2日的补液量需根据病情估计脱水情况来决定，一般需补充继续丢失量和生理需要量。现以婴儿腹泻脱水为例，制订第1日的液体疗法。

    （1）累积损失量 一般而言，补充累积损失量在婴儿轻度脱水为30～50ml/kg，中度为50～100ml/kg，重度为100～120ml/kg。婴儿期以后上述补液量应减少1/3～1/2。先给总液量的2/3，随后根据病情变化调整。

    （2）继续丢失量 在开始补充累积损失量后，腹泻、呕吐、胃肠引流等损失大多继续存在，以致体液继续丢失，如不予以补充将又成为新的累积损失。此种丢失量依原发病而异，且每日可有变化，对此必须进行评估，根据实际丢失量用类似的溶液补充。各种体液丢失成分可参见表2-11。

    表2-11 各种体液丢失成分表（mmol/l）

    丢失液体|na+|k+|cl-|hco3-

    尿液|0～100|20～100|70～100|0

    汗液|10～30|3～10|10～25|0

    腹泻液|10～90|10～80|10～110|50

    胃液|20～80|5～20|100～150|0

    胰液|120～140|5～15|90～120|100

    胆汁|120～140|5～15|50～120|40

    回肠造瘘液|45～135|5～15|20～115|25～30

    （3）生理需要量 一般按每消耗418kj（100kcal）能量需100～150ml水计算，禁食时基础代谢需要能量为251.1～334.7kj/kg（60～80kcal/kg），故每日生理需水量为60～80ml/kg。年龄越小，生理需水量相对越多。

    2.定输液性质（定性）根据脱水性质决定输液种类。一般情况下，累积损失量为低渗性脱水补等张或2/3张含钠溶液，等渗性脱水补等张或1/2张含钠溶液，高渗性脱水补1/5～1/3张含钠溶液；继续丢失量按1/3～1/2张含钠溶液补充；生理需要量按1/5～1/4张含钠溶液补充。以上三项总合并即为第1日补液的性质：低渗性脱水补2/3张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液，高渗性脱水补1/3张含钠液，如临床上判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。

    3.定输液速度（定速）补液的速度取决于脱水程度，原则上应先快后慢。液体总量的1/2（相当于累积损失量）应在8～12小时内补完，输入速度为每小时8～12ml/kg；余下液体（即继续丢失量和生理需要量）于12～16小时内补充，输入速度为每小时5ml/kg。对伴有循环不良或休克的重度脱水患儿，应先扩容，以改善血液循环和肾功能，一般采用2:1等张含钠液（2份生理盐水：1份1.4%碳酸氢钠）20ml/kg（总量不超过300ml），于30～60分钟内快速静脉滴注或静脉注射。扩容所用液体量应从总补液量中扣除。

    4.纠正酸中毒 见本节酸碱平衡失调部分。

    5.纠正低钾血症 见本节钾代谢异常部分。

    6.纠正低钙和低镁血症 营养不良、佝偻病患儿，补液过程中易发生手足搐搦，可采用10%葡萄糖酸钙5～10ml加入等量葡萄糖液稀释后缓慢静脉滴注（10分钟以上），必要时可重复使用。补钙后手足搐搦未控制，应考虑可能存在低镁血症，测定血清镁浓度，同时用25%硫酸镁每次0.1～0.2ml/kg深部肌内注射。

    （三）液体疗法的注意事项

    1.新生儿液体疗法 新生儿体液总量约占体重的80%，细胞外液相对多，心、肺功能差，肝、肾功能发育不成熟，调节水、电解质和酸碱平衡的能力差。因此，新生儿补液时应注意以下四点：1每日补液总量要适当减少，补液速度要慢；2补入液体中的电解质成分应适当减少，宜用1/3～1/5张含钠溶液或生理维持液；3新生儿生后10日内，由于红细胞破坏过多，液体疗法时一般不补钾，如确实需要补充，其量比婴儿少，浓度不超过1.5%，输入速度减慢；4新生儿肝脏发育未成熟，对乳酸盐的代谢速度慢，纠正酸中毒时，首选1.4%碳酸氢钠。

    2.婴幼儿肺炎的液体疗法 婴幼儿重症肺炎，可引起高渗性脱水和混合性酸中毒。液体疗法时应注意：1液体疗法的原则是尽量口服补液，必须静脉补液时，液体总量不能过多，应控制在生理需要量的低限，每日为60～80ml/kg；并且，静脉补充液体的张力宜低（用1/5～1/3张含钠液），静脉输液速度宜慢，以防发生心功能不全；2出现酸中毒时，首先纠正缺氧和改善肺通气和换气功能，尽量少用碱性溶液，严重酸中毒确实需要补充碱性溶液时，用量不宜过多，一般先给1/2，再根据病情变化和实验室检测结果调整用量；3肺炎合并腹泻时，补液总量按腹泻补液总量的3/4计算，且静脉输液速度要慢。

    3.营养不良伴腹泻的液体疗法 婴幼儿营养不良常并发营养不良性贫血、水肿、腹泻，临床处理时应注意：1由于患儿皮下脂肪少，皮肤弹性差，脱水程度往往容易估计过高，因此在计算补液总量时，宜比普通腹泻减少1/3的量，一般不要求在第1日内补足，可分2～3日完成；2营养不良伴腹泻时，脱水性质多为低渗性脱水，静脉补液应采用2/3张含钠液体为宜；3常伴有低钙和低镁血症，尤其是合并佝偻病的患儿，补液过程中应及时纠正（见本节静脉补液部分）；4营养不良伴腹泻时，易发生低血糖和低蛋白血症，纠正低血糖症时，采用10%葡萄糖液比5%葡萄糖液更优；必要时可输入氨基酸、白蛋白、血浆或全血，纠正低蛋白血症。

    （四）几种常用溶液的配制

    儿科液体疗法中，为了方便临床治疗需要，常把几种液体按不同比例配制成混合液。儿科静脉补液中常用溶液的组成和配制分别参见表2-12和表2-13。

    表2-12 常用混合溶液的组成（份）

    溶液名称生理盐水|5%或10%葡萄糖液|1.4%碳酸氢钠溶液

    2:1溶液（等张含钠液）|2|0|1

    4:3:2溶液（2/3张含钠液）|4|3|2

    2:3:1溶液（1/2张含钠液）|2|3|1

    1:1溶液（1/2张含钠液）|1|1|0

    1:2溶液（1/3张含钠液）|1|2|0

    1:4溶液（1/5张含钠液）|1|4|0

    表2-13 常用混合液的简易配制（ml）

    溶液名称|5%或10%葡萄糖液|10%氯化钠溶液|5%碳酸氢钠溶液

    2:1溶液（等张含钠液）|500|30|47

    4:3:2溶液（2/3张含钠液）|500|20|33

    2:3:1溶液（1/2张含钠液）|500|15|24

    1:1溶液（1/2张含钠液）|500|20|0

    1:2溶液（1/3张含钠液）|500|15|0

    1:4溶液（1/5张含钠液）|500|10|0

    （郑惠）