第二节 脏腑辨证

    脏腑辨证，是以脏腑的生理功能、病理表现为基础，结合八纲、病因、气血等理论，将四诊所收集的病情资料，进行综合分析和归纳，从而判断疾病所在的部位、病性、病因及邪正盛衰状况的一种辨证方法，在整个辨证体系中占有非常重要的地位。

    脏腑病证是内在脏腑功能失调反映于外的客观征象。根据脏腑不同的生理功能及其病理变化来推断病证，是脏腑辨证的理论依据。所以要掌握脏腑辨证，必须熟悉各脏腑的生理功能及病变特点。脏腑病变还可以互相影响，证候表现复杂多样，不仅是内伤杂病最主要的辨证方法，也是其他各种辨证方法的基础。本节主要介绍脏腑病变的基本证候。

    一、心与小肠病辨证

    心的主要生理功能是主血脉和主神志。心开窍于舌，在体合脉，其华在面，与小肠相表里。心的病变主要反映在血液运行障碍和精神意识思维活动的异常。心的病证有虚有实，虚证为气、血、阴、阳之不足；实证多是火、热、痰、瘀等邪气的侵犯所致。

    小肠主分清别浊，小肠病变常见的有小肠实热证和小肠虚寒证。小肠实热是心火下移，致肠内积热所致；小肠虚寒多是脾阳不足所致。

    （一）心气虚、心阳虚、心阳暴脱

    【证候特征】心悸怔忡，胸闷气短，自汗，神疲乏力，动则加重，面色无华，舌淡苔白，脉虚等，为心气虚；若兼见形寒肢冷，心胸憋闷或疼痛，唇黯，舌淡胖或紫暗，脉细弱或结代等，为心阳虚；若突然面色晦暗，口唇青紫，神志昏昧，冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，为心阳暴脱。

    【证候分析】心气虚证是以心脏及全身机能活动衰弱为特点；心阳虚证，多为心气虚证的进一步发展，出现虚寒症状；心阳暴脱证，是在心阳虚的基础上出现虚脱亡阳症状。此三证多由先天禀赋不足，或久病体虚，或年老体衰，或过汗导致心气、心阳受损所致。心气推动乏力，气血不能正常运行，故心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，劳则耗气，故动则加重；气虚卫表失固，则自汗出；舌为心窍，其华在面，气虚无力行血，不能上荣于舌面，故面色无华，舌淡；气血不足，脉道空虚，故脉虚。若气虚进一步发展，导致心阳不足，阳虚不能温煦肢体，故形寒肢冷；胸阳不振，心脉痹阻，故心胸憋闷或疼痛，阳虚不能温煦行血，则唇黯，舌淡或紫暗，脉细弱或结代。心阳暴脱，虚阳外越无以固表，故冷汗淋漓，四肢厥冷；神随气散，则神志昏昧；阳气脱则血不运行，故面色晦暗，口唇青紫，脉微欲绝。

    （二）心血虚

    【证候特征】心悸怔忡，面色苍白或萎黄，眩晕，健忘，失眠，多梦，唇舌色淡，脉细弱。

    【证候分析】心血虚证是心血亏虚，心失濡养所表现的证候。多由脾胃虚弱，生化乏源，或久病耗损，或失血过多等所致。心血虚，心失所养，故心悸怔忡、健忘、失眠多梦；血虚不能充盈血脉，故眩晕，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，脉细弱等。

    （三）心阴虚

    【证候特征】心悸怔忡，心烦失眠，潮热盗汗，两颧潮红，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

    【证候分析】心阴虚证是心阴亏损，虚热内扰所表现的证候。多由思虑太过，耗伤心阴，或热病、久病伤阴，或阴液生成不足所致。心阴虚，心失所养，故心悸怔忡；虚热内生，则见潮热盗汗，两颧潮红，五心烦热，舌红少苔，脉细数。虚火扰心神，故心烦失眠。

    （四）心火亢盛

    【证候特征】心烦失眠，面赤口渴，小便短赤，口舌生疮或糜烂，舌红苔黄，脉数。

    【证候分析】心火亢盛证是心火炽盛所表现的实热证候。常因七情郁久化火，或六淫内郁化火，或过食辛辣、温补之品所致。心火炽盛，热扰心神，故烦躁失眠；热盛伤津则口渴，小便短赤；心开窍于舌，其华在面，心火上炎，故面赤，口舌生疮或糜烂；舌红苔黄，脉数有力，均为实热之象。

    （五）心血瘀阻

    【证候特征】心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛如针刺，或痛引肩背内臂，时作时止，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代；甚或暴痛不止，神昏肢冷，口唇青紫，脉微欲绝。

    【证候分析】该证指瘀血、痰浊、寒凝、气滞等阻滞心脉所表现的证候。多继发于心气虚或心阳虚，阳气不足，无力行血，复加情志刺激，或劳累受寒，或瘀血、痰浊凝聚等，阻滞血脉，使心脉不通所致。心脉痹阻，血运不畅，故心悸怔忡，心胸憋闷疼痛；手少阴心经循肩臂而行，故痛引肩背内臂。心血瘀阻，血行不畅，故痛如针刺，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代；若心阳暴脱，心脉凝结不通，则暴痛不止，神昏肢冷，脉微欲绝。

    （六）痰迷心窍

    【证候特征】面色晦滞，胸闷呕恶，喉中痰鸣，神志不清，甚则昏不知人，舌苔白腻，脉滑。或精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，举止失常。或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐等。

    【证候分析】该证是痰浊蒙闭心神所表现的证候。多由情志不遂，气机郁滞，或湿浊内蕴化痰，阻遏气机，痰气凝结，或肝风挟痰内扰，蒙蔽心神所致。心主神志，痰浊蒙蔽心神，故见神志不清，精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，举止失常；若肝风挟痰浊蒙蔽心神，可见突然昏仆，喉中痰鸣，口吐涎沫，四肢抽搐等；痰浊中阻，清阳不升，则见面色晦滞，浊阴不降，胃气上逆，则胸闷呕恶；舌苔白腻，脉滑，均为痰浊内盛之象。

    （七）痰火扰心

    【证候特征】发热气粗，面赤口苦，喉中痰鸣，痰黄稠，狂躁谵语，心烦失眠，舌红苔黄腻，脉滑数；或见神志失常，语言错乱，哭笑无常，狂躁妄动，毁物伤人等。

    【证候分析】该证指痰火扰心，神志失常为主要表现的证候。多因情志刺激，五志化火，炼液为痰，或外感热邪，灼津为痰，致痰火内盛扰心引起。痰火内盛，故见发热气粗，面赤口苦；邪热炼津为痰，则喉中痰鸣，痰黄稠；痰火内扰心神，神志昏乱，故见谵语，心烦失眠，或神志失常，语言错乱，哭笑无常；火属阳主动，故见狂躁妄动，甚则毁物伤人；舌红苔黄腻，脉滑数，为痰热内盛之象。

    （八）小肠实热

    【证候特征】心烦口渴，口舌生疮，小便短赤，涩滞灼痛，尿血，舌红苔黄，脉数。

    【证候分析】该证指小肠主液功能失常所表现的证候。因心火下移小肠，影响泌别清浊功能，致小肠不能正常主液，故见小便短赤，涩滞灼痛；热盛动血，则见尿血；心火上炎，则口舌生疮；热伤津液，故口渴；热扰心神，故见心烦；舌红苔黄，脉数，为里热之象。

    二、肺与大肠病辨证

    肺的主要生理功能是主气，司呼吸，主宣发、肃降，通调水道，外合皮毛，开窍于鼻，与大肠互为表里。肺的病证有虚有实，虚证多见气虚和阴虚；实证多由风、寒、燥、热等邪气侵袭或痰湿阻肺所致。

    大肠的功能是传化糟粕。大肠的病变主要表现传导功能的失常，如泄泻、便秘等。其病证亦有虚有实，实证为大肠湿热，虚证为大肠津亏。

    （一）肺气虚

    【证候特征】咳喘无力，呼吸气短，语声低微，倦怠乏力，自汗，恶风，易于感冒，舌淡苔白，脉虚弱。

    【证候分析】该证指肺主气司呼吸及卫外功能失职所表现的证候。多因久病气虚，或劳伤过度耗损肺气，或脾虚生气不足所致。肺气虚弱，宣降失权，气逆而上，故喘咳无力；宗气不足，可见呼吸气短，语声低微；肺气虚不能宣发卫气于肌表，腠理不固，故自汗，恶风，易于感冒；倦怠乏力，舌淡苔白，脉虚弱，均为气虚之象。

    （二）肺阴虚

    【证候特征】干咳无痰或痰少而黏，不易咳出，甚则痰中带血，声音嘶哑，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少苔，脉细数。

    【证候分析】该证指肺阴不足，虚热内生所表现的证候。多由久咳伤肺，或燥热伤肺；或痨虫袭肺，或五志化火灼肺所致。肺阴不足，肺燥失润，故干咳无痰或痰少而黏，不易咯出；虚火灼伤肺络，则咳痰带血；阴津亏虚，不能上润，故口燥咽干、声音嘶哑；阴虚内热，则五心烦热，潮热盗汗；虚火上炎，则见颧红；舌红少苔，脉细数为阴虚内热之象。

    （三）风寒束肺

    【证候特征】咳嗽声重，痰白而稀，鼻塞流清涕，或恶寒发热，头身疼痛，苔薄白，脉浮紧。

    【证候分析】该证指风寒袭肺，肺卫失宣所表现的证候。多由外感风寒，侵袭肺卫，肺气郁闭，不得宣降所致。风寒束肺，肺失宣降，肺气上逆，故咳嗽声重，痰稀色白；鼻为肺窍，风寒袭肺，故鼻塞流清涕；寒邪外侵，阻遏卫阳，故见恶寒；正气抗邪，正邪交争则发热；寒性凝滞，阻遏经络，故头身疼痛；苔薄白，脉浮紧，为外感风寒之象。

    （四）风热犯肺

    【证候特征】咳嗽气粗，痰稠色黄，鼻塞流黄浊涕，口干咽痛，发热，微恶风寒，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。

    【证候分析】该证指风热犯肺，肺卫失宣所表现的证候。多由外感风热，或风寒郁而化热，肺气不得宣降所致。风热犯肺，肺失宣肃，肺气上逆，故咳嗽气粗；热灼津液，故痰稠色黄；咽喉为肺之门户，风热上攻，故口干咽痛；风热犯肺，卫气抗邪则发热，卫气被郁则微恶风寒；舌尖红，苔薄黄，脉浮数为外感风热之象。

    （五）燥邪伤肺

    【证候特征】干咳无痰或痰少而黏，不易咳出，甚则痰中带血，唇鼻干燥，或发热，微恶风寒，咽干痛，舌尖红，苔薄白或薄黄少津，脉浮数；或恶寒发热，咽干痒，苔薄白少津，脉浮紧。

    【证候分析】该证指燥邪犯肺、伤津所表现的证候。多因秋季感受燥邪，耗伤肺津所致，燥邪伤肺，肺失清润，故干咳无痰或痰少而黏，不易咳出；燥伤肺络，则痰中带血；燥伤津液，故唇、舌、咽、鼻干燥；初秋温燥侵袭，肺卫失宣，故发热，微恶风寒，舌尖红，苔薄白或薄黄少津，脉浮数；深秋凉燥袭侵，肺卫失宣，故恶寒发热，咽干痒，苔薄白少津，脉浮紧。

    （六）痰浊阻肺

    【证候特征】咳嗽痰多，色白易出，胸闷气喘，甚则咳喘不得平卧，舌淡苔白腻，脉滑。

    【证候分析】该证指痰湿壅阻于肺，肺失宣降所表现的证候。多由久咳伤肺，肺不布津，聚液成痰，或脾虚生痰，阻滞于肺所致。痰湿阻肺，肺失宣降，肺气上逆，故咳嗽痰多，色白易咯；痰湿阻滞气道，肺气不利，影响气机升降，故胸闷气喘，甚则咳喘不得平卧；舌淡苔白腻，脉滑，是痰浊内阻之象。

    （七）痰热壅肺

    【证候特征】咳嗽气粗，痰稠色黄，胸闷喘促，甚则鼻翼翕动，身热口渴，小便短赤，或胸痛，咳吐脓血腥臭痰，舌红苔黄腻，脉滑数。

    【证候分析】该证指痰热壅肺，肺失宣降所表现的证候。多因热伤肺津，炼液成痰，或宿痰内蕴，日久化热，痰热互结，壅阻于肺所致。痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故咳嗽气粗，痰稠色黄；肺气壅滞，气道不利，故胸闷喘促，甚则鼻翼翕动；痰热阻滞肺络，则胸痛，热盛则肉腐成脓，故见咳吐脓血腥臭痰；发热，口渴，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数，均为痰热内盛之象。

    （八）大肠湿热

    【证候特征】腹痛，便次频数，泻下秽浊，或下痢赤白脓血，里急后重，肛门灼热，身热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

    【证候分析】该证指湿热蕴结大肠，大肠传化失司所表现的证候。多因外感湿热之邪，或饮食不洁，湿热内生，下注大肠所致。湿热蕴结大肠，气机阻滞，故腹痛，里急后重；湿热熏灼肠道，灼伤血络，肉腐为脓，故下痢赤白脓血；湿热秽浊下注大肠，传导失职，则泻下秽浊，肛门灼热；身热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数，均为湿热之象。

    （九）大肠液亏

    【证候特征】大便秘结干燥，难以排出，数日一行，口干咽燥，头晕，腹胀，口臭。舌苔黄燥，脉细涩。

    【证候分析】该证指大肠阴液亏虚，传化失司所表现的证候。多由素体阴虚，或热病、久病伤阴，或产后阴血亏虚等所致。津液不足，肠失濡润，传导失司，故腹胀便秘，难以排出，数日一行；阴液不能上承，故口干咽燥；腑气不通，秽浊之气不得下泄而上逆，故头晕，口臭；舌苔黄燥，脉细涩均为津亏之象。

    三、脾与胃病辨证

    脾主运化、统血，胃主受纳、腐熟水谷。脾胃相表里共处中焦，脾气主升，胃气主降，脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥，两者升降相因，燥湿相济，共同完成饮食物的消化、吸收与转输，为气血生化之源，后天之本。脾又主肌肉、四肢，开窍于口，其华在唇。

    脾胃病证，有寒热虚实之不同。脾病多虚证，以脾阳虚衰，运化失常，痰湿内生及中气下陷常见；胃病多实证，以受纳腐熟功能障碍，胃气上逆为主要病理改变。

    （一）脾气虚

    【证候特征】面色萎黄，食少纳呆，倦怠乏力，腹胀，大便溏泻，或形体消瘦，或肢体水肿，舌淡苔白，脉虚弱。

    【证候分析】该证指脾气不足，运化失常所表现的证候。多由饮食所伤，或思虑过度，或禀赋体弱，或久病、劳倦损伤脾气所致。脾气虚弱，运化失职，故食少纳呆，腹胀；水湿不化，注于大肠则便溏，溢于肌肤则水肿；脾气不足，气血化生乏源，不能上荣于面，则面色萎黄，肢体失养，则倦怠乏力，消瘦；舌淡苔白，脉虚弱为脾气虚之象。

    （二）脾气下陷

    【证候特征】眩晕，脘腹坠胀，食后尤甚，面色萎黄，神疲乏力，或便溏久泄，肛门重坠，甚则脱肛；或脏器下垂，舌淡苔白，脉虚弱。

    【证候分析】该证指脾气亏虚，升举无力所表现的证候，亦称中气下陷。多由脾气虚进一步发展所致。脾气虚，清阳不升，故眩晕；气虚下陷，升举无力，故脘腹坠胀，食后加重，肛门重坠，便溏久泄，甚则脱肛，脏器下垂等。面色萎黄，神疲乏力，舌淡苔白，脉虚弱均为脾气虚之象。

    （三）脾不统血

    【证候特征】吐血，便血，尿血，衄血，肌衄，月经过多或崩漏等。常伴有眩晕，食少便溏，神疲乏力，面色无华，舌淡，脉细弱。

    【证候分析】该证指脾气虚不能统血，致血溢脉外所表现的证候。多因久病体弱，或劳倦伤脾，脾虚统摄无权所致。脾不统血，血液不能循经而行，血溢于上则见吐血；血脱于下，则见便血、尿血；溢于肌肤则肌衄；冲任不固则月经过多或崩漏；眩晕，食少便溏，神疲乏力，面色无华，舌淡，脉细弱，为脾气虚弱，气血不足之象。

    （四）脾阳虚

    【证候特征】形寒肢冷，口淡不渴，腹胀，食欲缺乏，脘腹冷痛，喜按喜温，大便溏泻，或肢体水肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

    【证候分析】该证指脾阳虚衰，阴寒内生所表现的中焦虚寒证候。多由脾气虚发展而来，或过食生冷及误用寒凉药物，损伤脾阳，或肾阳不足，导致脾阳虚衰所致。脾阳不足，阴寒内生，温煦失职，故形寒肢冷；寒凝气滞，则脘腹冷痛，喜温喜按；阳虚运化无力，故腹胀，食欲缺乏，大便溏泻；中阳虚寒，水湿内盛则口淡不渴；水湿溢于肌肤则水肿；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力均为阳虚之象。

    （五）寒湿困脾

    【证候特征】脘腹胀满，食少便溏，恶心欲吐，口黏乏味，头身困重，或肢体水肿，或身目发黄，色晦暗，或妇女白带量多，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓。

    【证候分析】该证指寒湿内盛，脾阳受困，运化失职所表现的证候。多由过食生冷，致寒湿内生，或感受寒湿，内困脾阳所致。寒湿困脾，中阳不运，脾胃升降失常，故脘腹胀满，食少便溏，恶心欲吐，口黏乏味；湿性重浊，阳气被困，故头身困重；脾为湿困，不能运化水湿，水湿溢于肌肤则肢体水肿；寒湿困阻中阳，肝胆疏泄失常，胆汁外溢，则身目发黄，色晦暗；寒湿下注，故见白带量多；舌淡胖，苔白腻，脉濡缓，为寒湿内盛之象。

    （六）寒邪客胃

    【证候特征】胃脘冷痛，痛势暴急，遇寒加剧，得温则减，口泛清水，口淡不渴，苔白，脉沉紧或弦紧。

    【证候分析】该证是因寒邪犯胃，胃失和降所表现的证候。多因过食生冷，或脘腹受凉，以致寒凝胃脘所致。寒邪犯胃，凝阻气机，胃失和降，故胃脘冷痛，痛势急剧；寒为阴邪，得温则散，遇寒则凝，故得温痛减，遇寒加剧；寒伤胃阳，水饮不化而随胃气上逆，故口淡不渴或口泛清水；苔白，脉沉紧或弦紧为阴寒内盛之象。

    （七）胃火炽盛

    【证候特征】胃脘灼痛，吞酸嘈杂，消谷善饥，渴喜冷饮，齿龈肿痛，口臭，齿衄，便秘，尿赤，舌红苔黄燥，脉滑数。

    【证候分析】该证指胃火炽盛，胃失腐熟、通降所表现的证候。多由过食辛辣厚味，化热生火，或邪热犯胃，或素体阳盛，或五志化火所致。胃火内炽，煎灼津液，故胃脘灼热疼痛；肝火犯胃，则吞酸嘈杂；热盛伤津，燥热内结，故渴喜冷饮，便秘，尿赤；胃热亢盛，腐熟功能亢进，故消谷善饥；胃热上蒸，故口臭，齿龈肿痛；热伤血络，故见齿衄；舌红苔黄燥，脉滑数，为热盛之象。

    （八）胃阴虚

    【证候特征】胃脘隐痛，饥不欲食，口燥咽干，干呕呃逆，大便干结，形体消瘦，舌红少苔或无苔，脉细数。

    【证候分析】该证指胃阴亏虚，胃失濡润，通降失司所表现的证候。多由热病后期阴液未复，或久病损伤胃阴所致。胃阴不足，虚热内生，胃气不和，故胃脘隐痛，饥不欲食；胃失和降，胃气上逆，故干呕呃逆；胃阴亏虚，津不上承则口燥咽干，津不下润大肠则便秘；舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之象。

    （九）食滞胃脘

    【证候特征】脘腹胀满疼痛，嗳腐吞酸，厌食呕吐，吐后胀痛得减，矢气酸臭，大便溏泻或秘结，泻下酸腐臭秽，舌苔厚腻，脉滑。

    【证候分析】该证指食滞胃脘，胃失通降所表现的证候。多因饮食不节，或脾胃虚弱，食滞不化所致。食滞胃脘，阻滞气机，故脘腹胀满疼痛；胃失和降，胃中**谷物夹腐浊之气上逆，则嗳腐吞酸，厌食呕吐，吐后胃气暂得通畅，故吐后痛减；浊气下走大肠，则矢气酸臭，大便溏泻，泻下酸腐臭秽；胃气不降，则见便秘；苔厚腻，脉滑为食浊内阻之象。

    （十）胃腑气滞

    【证候特征】脘腹胀满，痛连两胁，嗳气频作，呃逆呕吐，嘈杂泛酸，不思饮食，情志抑郁或急躁易怒，苔薄，脉弦。

    【证候分析】该证指肝气犯胃，胃失通降所表现的证候。多因肝气郁结，肝失疏泄，横逆犯胃，导致胃失通降所致。肝失疏泄，胃腑气滞不畅，故脘腹胀满，痛连两胁；胃失和降，气逆于上，故嗳气频作，呃逆呕吐；肝郁化火犯胃，则嘈杂泛酸；受纳失司则不思饮食；肝失条达，故情志抑郁或急躁易怒；苔薄，脉弦为肝郁、气滞之象。

    知识拓展

    脾脏含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，影响肿瘤的发生和发展。中医学的脾除包括现代医学中消化系统的主要功能外，还涉及神经、代谢、免疫、内分泌等系统的功能。

    四、肝与胆病辨证

    肝的主要生理功能是主疏泄、主藏血。肝开窍于目，在体合筋，其华在爪。肝的病变主要反映在疏泄失常、血不归藏和筋脉不利等方面。肝病有虚有实，虚证多为肝阴、肝血不足，实证多为气郁火盛及寒邪、湿热等侵犯，而肝阳上亢，肝风内动，多为虚实夹杂之证。肝与胆互为表里。

    胆的主要生理功能是贮藏和排泄胆汁，以助脾胃消化，发病上多肝胆同病。

    （一）肝气郁结

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