第一节 八纲辨证

    ■学习目标

    1.掌握八纲的概念、八纲辨证的证候特征。

    2.理解脏腑辨证的证候特征及临床意义。

    3.了解八纲辨证和脏腑辨证的关系及其重要性。

    辨证即辨别、分析疾病的证候。辨证的过程就是诊断的过程，是中医认识和诊断疾病的特有方法。辨证是从整体观念出发，以中医理论为依据，将四诊收集的资料进行综合分析，以判明疾病的病因、病位、性质及正邪盛衰等情况，从而作出正确的诊断，为治疗提供可靠的依据。

    中医的辨证方法很多，有八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、病因辨证、卫气营血辨证、六经辨证等，都是经过长期的医疗实践总结出来的。这些辨证方法各有其特点和侧重，在临床实践中又互相联系和相互补充。临床最常用的辨证方法有八纲辨证和脏腑辨证。八纲辨证是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性，所以说八纲辨证是各种辨证的总纲；脏腑辨证是以藏象学说为依据，从脏腑病变中总结出来的一种辨证方法，是其他各种辨证的基础，主要适用于内伤杂病辨证。

    八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。八纲辨证，是指将四诊收集的资料，进行综合分析，以判明病变的类别、病邪的性质、病位的深浅、邪正盛衰的状况，并归纳为表证、里证、寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证八类证候。八纲辨证是根据患者的整体证候表现概括出来的规律，虽然临床上疾病的表现极其复杂，但基本上都可用八纲加以归纳。如疾病的类别，可用阴证或阳证概括；病位的深浅，有表证、里证和半表半里证之分；疾病的性质，有寒证和热证的不同；邪正的盛衰，一般是邪气盛则为实证，正气虚则为虚证。因此，八纲辨证能把复杂多变的病证归纳为表里、寒热、虚实、阴阳等纲领性的证候，从总体上把握疾病的本质规律，起到提纲挈领的作用，为确立治则提供依据。

    八纲辨证虽各有其独特的内容，但临证应用时不能截然分开。因为疾病的变化，往往不是单纯的，经常出现表里、寒热、虚实交织在一起的复杂情况。如表寒证、里实热证、里虚寒证等，它们之间又是相互联系的。因此，运用八纲辨证时，即要熟练掌握各自特点，还要注意它们之间的相互联系，灵活运用，才能全面正确地认识病证，为治疗提供可靠的依据。

    一、表里

    表里是辨别病变部位深浅、病情轻重和病势趋向的两个纲领。一般而言，病邪侵犯皮毛、肌肤，病情较轻浅，属表证；病邪侵犯脏腑，病情较深重，属里证。外邪犯表，多为疾病初起，病情较轻；脏腑受病，多为病邪在里，病情较重。表邪入里，病情加重；里邪出表，正气渐复。

    （一）表证

    【证候特征】以恶寒（恶风），发热，苔薄，脉浮为主症。常伴有头身疼痛、鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽咳痰等症状。

    【证候分析】表证是指病邪经皮毛、口鼻侵袭机体，正邪相争于肌表所致的证候。多见于外感疾病的初起阶段，具有起病急、病程短、病位浅的特点。外邪侵犯肌表，卫气受遏，肌表失于温煦，故恶寒或恶风；正气与之相争则发热；苔薄，脉浮，为表邪未入里之象；邪气阻滞经脉，故见头身疼痛；外邪袭肺，使肺失宣降，故鼻塞流涕、咳嗽咳痰等。

    （二）里证

    【证候特征】因其病因复杂，病位广泛而证候范围很广，临床表现多种多样，临证需结合寒热虚实及脏腑辨证。

    如失眠健忘，喘息气促，食少纳呆，便秘或腹泻，急躁易怒，小便清长，气短乏力，但热不寒或但寒不热，舌苔厚，脉沉等。

    【证候分析】里证是泛指病变部位在内，病邪侵犯脏腑所致的证候。主要有以下两种情况：1由表邪未解，邪陷入里，或邪气直接侵入脏腑而发病；2内伤因素，直接损伤脏腑，使脏腑气血失调，出现各种病证。具有病程长，不恶风寒，脉象不浮等特点。具体内容将在脏腑辨证中介绍。

    （三）半表半里证

    【证候特征】寒热往来，口苦咽干，目眩，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，脉弦等。

    【证候分析】病变既非完全在表，又未完全入里，病位处于表里进退变化之中，即邪正相搏于表里之间，以寒热往来等为主要表现的证候，称为半表半里证，在六经辨证中称为少阳病证，是外感病邪由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利所致，故口苦咽干，目眩，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，脉弦。

    （四）表证和里证的关系

    表证和里证既有区别，又有联系。

    1.表里同病 表证和里证在一个患者身上同时出现，称表里同病。如患者既有恶寒、发热等表证，又有腹胀、便秘等里证，即为表里同病。一般多见于表证未解，邪已入里；或旧病未愈，复感外邪；或先有外感，又伤饮食；或病邪同时侵犯表里等。

    2.表里转化 表证和里证可以相互转化。表证和里证之间相互转化是有条件的，主要取决于正邪相争的结果。表邪入里，多为正不胜邪，或失治误治等因素所致，如外感表邪不解，出现高热不退，咳吐黄稠痰，提示病邪由表入里，形成痰热壅肺的里热实证；若治疗及时，热势渐退，咳喘渐平，则提示里邪出表，正气驱邪外出。总之，病邪由表入里，表示病势加重；由里出表，表示病势减轻。

    二、寒热

    寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的盛衰，因此，辨寒热就是辨阴阳之盛衰。“阴盛则寒”，“阳盛则热”，“阴虚则内热”，“阳虚则外寒”，阴盛、阳虚则为寒证；阳盛、阴虚则为热证。辨别疾病的寒热性质，为临证立法用药提供依据。

    寒热辨证，不能以某一症状作为依据，需要对四诊所提供的资料进行综合分析，它是对疾病本质的判断。一般来说，热证是指一组有热象的症状和体征的概括；寒证是指一组有寒象的症状和体征的概括。

    （一）寒证

    【证候特征】恶寒或畏寒喜暖，面色苍白，形寒肢冷，口淡不渴，小便清长，大便溏泻，舌淡苔白而润滑，脉迟等一派阴盛阳虚之象。

    【证候分析】寒证是感受寒邪，或阳虚阴盛，机能活动抑制或衰退所表现的证候。外感寒邪，阻遏卫阳，故恶寒；阳气虚不能温煦形体，故畏寒喜暖，形寒肢冷，面色苍白；阴寒内盛，津液未伤，故口淡不渴；肾阳虚气化失常，则小便清长；脾阳虚失于运化，则大便溏泻；舌淡苔白而润滑，脉迟，为阳气不足，阴寒内盛之象。

    （二）热证

    【证候特征】发热，渴喜冷饮，面红目赤，烦躁易怒，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干，脉数等一派阳盛阴虚之象。

    【证候分析】热证是感受热邪，或阳盛阴虚，机能活动亢进所表现的证候。外感热邪或表邪入里化热，或五志化火，或阴虚阳亢等，导致阳热充斥，则发热；火热伤阴，津液被耗，故渴喜冷饮，小便短赤，大便干结；火性炎上，故面红目赤；邪热扰心，则烦躁易怒；舌红苔黄而干，脉数，为邪热亢盛之象。

    （三）寒证与热证的关系

    寒证与热证是两个不同的证候类型，应对疾病的表现进行综合分析，才能得出正确的结论。在一定的条件下，寒证与热证可以相互转化，表现错综复杂，甚至出现寒热真假难辨的情况。此外，寒证、热证还有表里、虚实之分，临证应仔细辨证（表7-1）。

    表7-1 寒证、热证鉴别表

    证型|寒热|口渴|面色|四肢|二便|舌象|脉象

    寒证|恶寒喜暖|不渴|苍白|不温|大便稀溏小便清长|舌淡苔白而润|迟

    热证|恶热喜冷|渴喜冷饮|红赤|燥热|大便干结小便短赤|舌红苔黄而干|数

    1.寒热错杂 寒证与热证交错在一起同时出现，称为寒热错杂。临床常见的有表寒里热、表热里寒、上热下寒、上寒下热等。如患者在同一时间内，既有胸闷烦热，呕吐频作的上热证，同时又出现腹痛喜暖喜按，大便溏泻的下寒证，即为上热下寒证。

    2.寒热转化 寒证与热证，虽有本质的区别，但在一定的条件下，可以相互转化，寒热转化是病情进一步发展的表现。一般而言，寒证转化为热证，是邪气从阳化热，提示人体正气尚盛，能驱邪外出，预后较好；热证转化为寒证，多由失治、误治或汗、吐、下太过，损耗阳气，提示正不能胜邪，病情恶化。

    3.寒热真假 在疾病发展过程中，一般情况下，疾病的本质与其所反映的现象是一致的，即热证见热象，寒证见寒象。在病情危重阶段，有时出现疾病症状与本质不符的现象，称为假象，真寒假热或真热假寒的证候，即热证见寒象，寒证见热象，临证须仔细辨别。

    （1）真热假寒 又称阳盛格阴，为内热亢盛，深伏于里，阳气被郁而不能外达四肢，格阴于外所致。表现为手足厥冷，面色苍白，脉沉等，似属寒象，但寒而不喜加衣被，胸腹灼热，脉虽沉但数而有力，口渴喜冷饮，烦躁不安，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干，甚则神昏谵语等一派热象，此为内有真热而外见假寒的证候。

    （2）真寒假热 又称阴盛格阳，为阴寒内盛，阳气虚弱已极，阳不制阴，虚阳外越所致。表现为面色潮红，口渴，脉大等，似属热证，但热而欲加衣被，颧红如... -->>
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