第二节脏腑辨证

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nbsp;   【证候特征】情志抑郁或易怒，胸胁、少腹胀闷窜痛，善太息，食少纳呆，或咽中似有物梗阻，妇女可见**胀痛、痛经、月经不调等，苔薄，脉弦。

    【证候分析】该证指肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。多因情志不遂，郁怒伤肝所致。肝失疏泄，情志失调，故情志抑郁，易怒，胸闷不舒，善太息；肝郁气滞，经气不利，故胸胁、少腹、**胀痛；肝气郁结，导致脾失健运，故食少纳呆；气机郁滞，津液不布，聚而为痰，痰随气逆，痰气搏结于咽喉，故咽部似有物梗阻（梅核气）；肝郁气滞，冲任失调，则月经不调，痛经；弦脉为肝郁之象。

    （二）肝火上炎

    【证候特征】头胀痛，眩晕，急躁易怒，失眠多梦，耳鸣耳聋，面红目赤，口苦咽干，便秘溲黄，或吐衄咯血，或呕吐苦水，舌红苔黄，脉弦数。

    【证候分析】该证指肝经实火上炎所表现的证候。多因肝郁化火，或暴怒伤肝，或邪热内犯引动肝火所致。肝火上炎，气火上冲，故头胀痛，眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤；心肝火旺，情志亢奋，故急躁易怒，失眠多梦；热迫胆汁上溢，则呕吐苦水；肝火迫血妄行，血随气逆，则吐血、衄血、咯血等上窍出血；口苦咽干，便秘溲黄，舌红苔黄，脉弦数，为肝火内盛之象。

    （三）肝阳上亢

    【证候特征】头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，或面部烘热，心烦易怒，失眠多梦，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。

    【证候分析】该证指肝气亢奋，或肝肾阴虚，肝阳上扰头目所表现的证候。多因素体阳盛，或七情内伤，郁而化火，或肝肾阴虚、肝阳上亢所致。肝气亢奋，或肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢于上，故头目胀痛，眩晕耳鸣，面红目赤，或面部烘热；肝阳化火扰心，则心烦易怒，失眠多梦；口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数，为阳热上亢之象。

    （四）肝风内动

    凡病变过程中出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等动摇不定的症状，称为肝风内动。一般常见有肝阳化风、热极生风、血虚生风、阴虚风动四种。

    1.肝阳化风

    【证候特征】眩晕欲仆，头胀痛，肢体震颤，舌体抖动，语言不利，步履不稳，甚则猝然昏倒，不省人事，口眼㖞斜，半身不遂，言语謇涩，舌红苔黄，脉弦有力。

    【证候分析】该证指肝阳亢逆无制而化风所表现的证候。多由情志不遂，郁而化火伤阴，或肝肾阴虚，不能潜阳，肝阳亢逆无制，阳动化风所致。肝阳化风，风阳上扰，故眩晕欲仆；气血随风上逆，阻滞血络，故见头胀痛；肝主筋，阴亏筋脉失养，故肢体震颤；风性善动，风旋于上，则舌体抖动；上盛下虚，故步履不稳；肝阳亢盛，灼液成痰，风痰上蒙蔽心窍，则猝然昏倒，不省人事；风痰阻络，气血运行不利，故口眼㖞斜，半身不遂，言语謇涩；舌红苔黄，脉弦有力，为肝阳亢盛之象。

    2.热极生风

    【证候特征】高热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭，舌红绛，苔黄燥，脉弦数。

    【证候分析】该证指邪热亢盛，逆传心包，引动肝风所表现的证候。多见于外感温热病，热邪亢盛，逆传心包，燔灼肝经，筋脉失养所致。热邪蒸腾，充斥三焦，故高热；邪热亢盛，热传心包，心神被扰，则神昏谵语，烦躁不安；热灼肝经，引动肝风，筋脉失养而挛急，故四肢抽搐，颈项强直，甚则角弓反张，两目上视，牙关紧闭；舌红降，苔黄燥，脉弦数，为邪热亢盛之象。

    3.血虚生风

    【证候特征】头晕目眩，肢体麻木，手足震颤，肌肉瞤动，视物模糊或夜盲，面色苍白或萎黄，爪甲不荣，舌淡，脉弦细无力。

    【证候分析】该证指肝血虚，筋脉失养，虚风内动所表现的证候。多由急慢性出血过多，或久病血虚所致。血虚不能上荣头面，则头晕目眩，面色苍白或萎黄；肝血虚，目失所养，则视物模糊或夜盲；肝主筋，血虚筋脉失养，故肢体麻木，爪甲不荣；血虚风动，故手足震颤，肌肉瞤动；舌淡，脉弦细无力，为肝血虚之象。

    4.阴虚风动

    【证候特征】眩晕耳鸣，手足蠕动，筋肉瞤动，两目干涩，颧红咽干，五心烦热，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数。

    【证候分析】该证指肝阴亏虚，筋脉失养，虚风内动所表现的证候。多由肝郁化火伤阴，或热病后期，阴津亏损，或肾阴不足，水不涵木所致。肝肾阴虚，髓海空虚，则眩晕耳鸣；肝阴亏虚，筋脉失养，虚风内动，则手足蠕动，筋肉瞤动；肝阴虚，不能养目，故两目干涩；阴亏津不上承，则口燥咽干；虚热内蒸则颧红，五心烦热、潮热盗汗；舌红少苔，脉弦细数，为肝阴不足，虚热内生之象。

    （五）肝血虚

    【证候特征】头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇甲色淡，视物模糊或夜盲，心悸，失眠多梦，或见肢体麻木，筋脉拘急，妇女月经量少，经期延后或闭经；舌淡，脉弦细无力。

    【证候分析】该证指肝血亏虚，筋脉、组织器官失养所表现的证候。多因脾胃虚弱，生血不足，或失血过多，或久病耗伤肝血所致。血虚不能充养血脉，故面色苍白或萎黄，唇甲色淡；肝血不足，不能上荣头目清窍，则头晕目眩，视物模糊或夜盲；肝主筋，肝血不足，血不荣筋，故肢体麻木，筋脉拘急；心失血养，则心悸，失眠多梦；肝血不足，血海空虚，故妇女月经量少，经期延后或闭经；舌淡，脉弦细无力，为肝血虚之象。

    （六）肝阴虚

    【证候特征】眩晕耳鸣，两目干涩，颧红咽干，胁肋隐痛，五心烦热，潮热盗汗，或筋脉拘挛，舌红少苔，脉弦细数。

    【证候分析】该证指肝阴亏虚，虚热内扰所表现的证候。多由肝郁化火伤阴；或热病后期，耗伤肝阴；或肾阴不足，水不涵木所致。肝阴不足，不能上滋头目，则眩晕耳鸣，两目干涩；肝阴不足，不能濡养肝络，则见胁肋隐痛；肝阴亏虚，筋脉失养，则筋脉拘挛；阴虚不能制阳，虚火上炎，故颧红咽干；虚热内扰则五心烦热、潮热盗汗；舌红少苔，脉弦细数，为阴虚内热之象。

    （七）寒凝肝脉

    【证候特征】少腹牵引睾丸坠胀冷痛，或阴囊收缩引痛，遇寒加剧，得温痛减，苔白滑，脉沉弦。

    【证候分析】该证指寒邪侵袭，凝滞肝经所表现的证候。多因感受寒邪，寒凝肝脉所致。足厥阴肝经绕阴器，抵少腹，寒邪凝滞肝脉，阳气阻遏，气血凝滞，故少腹牵引睾丸坠胀冷痛；寒性凝滞收引，故阴囊收缩引痛；寒则气血凝滞，热则气血流通，故疼痛得温则减，遇冷加重；苔白滑，脉沉弦，是阴寒内盛之象。

    （八）肝胆湿热

    【证候特征】胁肋胀痛，纳呆腹胀，口苦泛恶，大便不调，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦数。或身目俱黄，色如鲜橘；或睾丸肿胀热痛，阴囊湿疹，或带下黄臭，外阴瘙痒。

    【证候分析】该证指湿热蕴结肝胆，肝失疏泄所表现的证候。多由感受湿热之邪，或过食肥甘厚味，脾失健运，湿热内生，蕴结肝胆所致。湿热内蕴，肝胆疏泄失常，气机郁滞，故胁肋胀痛；湿热郁阻脾胃，升降运化失常，则纳呆腹胀，泛恶，大便不调；湿热熏蒸，胆气上泛则口苦，胆汁外溢则身目俱黄；肝经绕阴器，湿热循经下注，可见男子阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛，女子带下黄臭，外阴瘙痒；舌红苔黄腻，脉弦数，为湿热内蕴肝胆之象。

    五、肾与膀胱病辨证

    肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为脏腑阴阳之根本；肾藏精，主人体生长、发育与生殖；肾主水，体内水液的输布代谢主要依赖于肾的气化功能；肾主纳气，肺为气之主，肾为气之根，肾主摄纳，有助于呼吸运动；肾主骨生髓充脑，开窍于耳及二阴，其华在发，与膀胱互为表里。肾的病变主要反映在人体生长、发育和生殖机能障碍，水液代谢失常，呼吸功能减退，脑、髓、骨、发、耳及二便的异常等方面。此外，任何疾病发展到严重阶段都可累及到肾，肾病多虚证。

    膀胱有贮存和排泄尿液的生理功能，其病变主要反映小便的异常。

    （一）肾阳虚

    【证候特征】腰膝冷痛，形寒肢冷，神疲乏力，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，或阳痿、滑精早泄，或宫寒不孕；或下利清谷，五更泄泻，小便清长；或尿少、水肿等。

    【证候分析】该证指肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的证候。多因素体阳虚，或年老阳衰，或久病、房劳过度损伤肾阳所致。肾阳为人体阳气之根本，对各脏腑组织起着温煦、推动作用，肾阳虚衰，故形寒肢冷，神疲乏力；腰为肾府，肾主骨生髓，肾阳虚衰，不能温养腰府及骨，故腰膝冷痛；阳虚气血运行无力，不能上荣于面，故面色

    白；肾阳不足，命门火衰，故阳痿，滑精早泄，宫寒不孕；肾阳虚衰，不能温煦脾阳，脾失健运，则便溏，甚则下利清谷或五更泄泻；肾阳不足，气化失司，水湿内停，泛滥肌肤，则尿少、水肿；肾阳虚衰，不能固摄津液，则小便清长；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，为肾阳不足之象。

    （二）肾阴虚

    【证候特征】眩晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，颧赤咽干，舌红少苔，脉细数。

    【证候分析】该证是肾阴亏虚，虚热内扰所表现的证候。多由先天不足，或久病耗损，或过服温燥伤阴之品等耗伤肾阴所致。肾阴为人体阴液之根本，濡养各脏腑组织器官。肾阴亏虚，形体失于濡养，故消瘦，不能生髓充骨养脑，故腰膝酸软，眩晕耳鸣；肾阴不足，虚热内生，故潮热盗汗、五心烦热，颧赤咽干；虚热扰心，则失眠多梦；舌红少苔，脉细数，为阴虚内热之象。

    （三）肾精不足

    【证候特征】小儿发育迟缓，囟门迟闭，智力低下，骨骼痿软；成人早衰，眩晕健忘，智力减退，发脱齿摇，耳鸣耳聋，足痿无力；男子精少不育，女子经闭不孕，舌淡，脉细弱。

    【证候分析】该证指肾精亏虚，生长、繁殖功能低下为主要表现的证候。多因先天不足，或后天失养，或久病伤肾，或房劳过度等所致。肾精亏虚，不能促进人体生长发育，小儿则发育迟缓，囟门迟闭，骨骼痿软，成人则早衰；肾精不足，髓海空虚，故眩晕，耳鸣耳聋，健忘，智力减退；肾主骨生髓，其华在发，肾精亏虚，故发脱齿摇，足痿无力；肾精不足，生殖功能低下，故男子精少不育，女子经少或闭经不孕；舌淡脉细弱，为精血亏虚之象。

    （四）肾气不固

    【证候特征】腰膝酸软，神疲乏力，小便频数，余沥不尽，夜尿频多，甚则遗尿失禁，大便滑脱，男子滑精早泄，女子带下量多清稀，胎动易滑，舌淡苔白，脉沉弱。

    【证候分析】该证是肾气亏虚，封藏固摄功能失职所表现的证候。多由年老体衰，或年幼肾气未充，或房劳过度，或久病伤肾所致。腰为肾之府，肾气不足，失于濡养，故腰膝酸软；肾气虚，全身机能减退，则神疲乏力；肾主司二便，肾气不固，故小便频数，尿后余沥不尽，甚则遗尿失禁，大便滑脱；夜为阴盛阳衰之时，故夜尿频多；肾气虚，精关不固，故滑精早泄；冲任不固，带脉失约，故胎动易滑、带下清稀；舌淡苔白，脉沉弱，为肾气虚之象。

    （五）肾不纳气

    【证候特征】气短喘促，呼多吸少，气不得续，动则尤甚，声低气怯，自汗神疲，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉弱。

    【证候分析】该证指肾气虚，失于摄纳所表现的证候。多由咳喘日久，肺虚及肾，或久病伤肾，或年老肾虚，摄纳无权所致。肺为气之主，肾为气之根，肺肾配合，呼吸平稳深沉，肾虚摄纳无权，气不归元而虚浮于上，则气短喘促，呼多吸少，气不得续；动则耗气，肾气更虚，故咳喘动则尤甚；肾气虚，腰失所养，故腰膝酸软；肺肾气虚，卫外不固，则自汗出；神疲乏力，声低气怯，舌淡苔白，脉沉弱，均为肺肾气虚之象。

    （六）膀胱湿热

    【证候特征】尿急，尿频，淋漓涩痛，小腹拘急胀痛，小便短赤，或尿血，或尿有砂石，或发热，腰痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

    【证候分析】该证指湿热蕴结膀胱，膀胱气化失司所表现的证候。多由外感湿热之邪，蕴结膀胱，或饮食不节，湿热内生，下注膀胱所致。湿热蕴结，膀胱气化不利，故小便短赤，淋漓涩痛；湿热下迫，故尿频、尿急，小腹拘急胀痛；伤及血络则尿血；湿热久蕴，煎熬尿液，故尿有砂石；湿热郁蒸则发热；膀胱经挟脊抵腰络肾，湿热之邪阻滞经脉，故腰痛；舌红苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴之象。

    六、脏腑兼病辨证

    人体各脏腑之间，在生理功能上相互联系，发生病变时常相互影响。凡两个或两个以上脏腑相继或同时发病者，即为脏腑兼病。

    脏腑兼病的情况复杂，现就临床上最常见的脏腑兼病分述如下。

    （一）心脾两虚

    【证候特征】心悸怔忡，眩晕健忘，失眠多梦，面色萎黄，食少纳呆，腹胀便溏，倦怠无力，或肌衄，月经量或多或少，色淡质稀，或崩漏下血，舌质淡，脉细弱。

    【证候分析】该证指心血不足、脾气亏虚所表现的证候。多由思虑过度，或久病失调，或慢性失血，或饮食不节，致脾气受损，心血耗伤所致。心主血藏神，脾为气血生化之源，又具统血功能。心血不足，心失所养，故心悸怔忡；血不养神，则神不守舍，故失眠多梦；脾气虚，失于运化，故食少纳呆，腹胀便溏；气血不足，清窍失养，故眩晕健忘；气血虚不能营养机体，则倦怠无力，面色萎黄；脾不统血，故肌衄，月经量多，或崩漏下血；气血生化无源，则月经量少，色淡质稀；舌质淡，脉细弱，为气血亏虚之象。

    （二）心肾不交

    【证候特征】心烦失眠，心悸健忘，眩晕耳鸣，颧赤咽干，腰膝酸软，遗精，潮热盗汗，舌质红少苔，脉细数。

    【证候分析】该证指肾水不足，心火亢盛，水火不济所表现的证候。多因禀赋不足，或久病、房劳过度损伤肾阴，肾水亏于下；五志化火，或外邪入里化热，耗伤心阴，心火亢盛于上。肾水不足，不能上济于心，使心火无制，内扰神明，故心烦心悸，失眠；肾阴不足，脑髓失养，故眩晕耳鸣，健忘；不能养骨，则腰膝酸软；阴虚阳亢，虚火内生，则颧赤咽干，潮热盗汗；虚火扰动精室，故遗精；舌质红少苔，脉细数，为阴虚火旺之象。

    （三）肝脾不调

    【证候特征】胸胁胀闷疼痛，善太息，纳呆腹胀，便溏，矢气，情志抑郁或急躁易怒，苔白，脉弦。

    【证候分析】该证指肝失疏泄，脾失健运所表现的证候。多因情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄横逆犯脾；或饮食不节，劳倦伤脾，脾病及肝所致。肝郁气滞，则胸胁胀痛，胸闷不舒，善太息，情绪抑郁或急躁易怒；肝气横逆犯脾，脾失健运，则纳呆腹胀，便溏，矢气；苔白，脉弦，为肝失疏泄之象。

    （四）肝胃不和

    【证候特征】胸脘痞闷，脘腹胀痛，嗳气频作，泛酸嘈杂，呕恶纳呆，情志抑郁或急躁易怒，苔薄，脉弦，或舌红苔黄，脉弦数。

    【证候分析】该证指肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降所表现的证候。多因情志不遂，肝气横逆犯胃，胃失和降所致。肝失疏泄，气机不畅，横逆犯胃，故胸脘痞闷，脘腹胀痛；胃失和降，浊气上逆，则嗳气频作，恶心呕吐；肝失条达，气机郁滞，故情志抑郁；肝郁化火，则急躁易怒；肝气犯胃，胃纳失司则食少纳呆；肝郁化火犯胃，则泛酸嘈杂；苔薄，脉弦，为肝气犯胃，舌红苔黄，脉弦数，为肝火犯胃气之象。

    （五）肝肾阴虚

    【证候特征】眩晕耳鸣，健忘，两目干涩，视物昏花，胁痛，腰膝酸软，颧红咽干，五心烦热，潮热盗汗，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉弦细数。

    【证候分析】该证指肝肾阴虚，虚火内扰表现的证候。多由久病失调，或房劳过度，或情志内伤，或热病伤阴所致。肝肾亏虚，水不涵木，肝阳上亢，则眩晕；肾阴不足，脑、耳、腰膝失养，则腰膝酸软，健忘耳鸣；肝阴不足，不能养目，故两目干涩，视物昏花；肝脉失养，则胁肋隐痛；虚火扰动精室，则遗精；肝肾阴亏，冲任失调，则月经不调；五心烦热，颧红咽干，潮热盗汗，舌红少苔，脉弦细数，均为阴虚火旺之象。

    （六）肺肾阴虚

    【证候特征】咳嗽痰少，或痰中带血，口燥咽干，腰膝酸软，形体消瘦，骨蒸潮热，颧红盗汗，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。

    【证候分析】该证是指肺肾阴液亏虚，虚热内扰所表现的证候。多因久咳、痨虫、燥热耗伤肺阴，肺病及肾；或久病、房劳过度耗伤肾阴，肾病及肺所致。肺阴不足，清肃失职，故咳嗽痰少；虚火灼伤肺络，则痰中带血；阴津不足，不能上承，故口燥咽干；不能濡养肌体，而见形体消瘦；阴虚火旺，则骨蒸潮热，颧红盗汗；虚火扰精室，则遗精；阴亏血少，冲任空虚，故女子月经不调；舌红少苔，脉细数，属阴虚内热之象。

    （七）肺脾气虚

    【证候特征】久咳不止，气短而喘，痰多稀白，声低懒言，面色萎黄，神疲乏力，纳呆食少，腹胀便溏，或见面浮肢肿，舌淡苔白，脉细弱。

    【证候分析】该证指肺脾气虚，机能活动减退所表现的证候。多因久咳伤肺，肺虚及脾；或饮食、劳倦伤脾，脾病及肺所致。肺气虚，宣降失职，肺气上逆，则久咳不止，气短而喘；脾气虚，运化失职，故纳呆食少，腹胀便溏；水津不布，聚湿成痰，痰浊阻肺，故痰多而清稀；肺脾气虚，推动无力，则神疲乏力，声低懒言；气虚血少，肌肤失养，则面色萎黄；脾虚水湿不运，肺虚不能通调水道，水饮泛溢肌肤，则面浮肢肿；舌淡苔白，脉细弱，为脾肺气虚之象。

    （八）脾肾阳虚

    【证候特征】形寒肢冷，面色

白，腰腹冷痛，神疲乏力，气短懒言，大便溏泻，完谷不化，或五更泄泻，或面浮肢肿，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。

【证候分析】该证指脾肾阳虚，虚寒内生所表现的证候。多由久病耗气伤阳，脾虚及肾，或肾虚不能温暖脾阳所致。脾肾阳虚，不能温养形体，故形寒肢冷，面色

    白，腰腹冷痛；阳虚气衰，推动无力，故神疲乏力，气短懒言；脾肾阳虚，不能腐熟运化水谷，故大便溏泻，完谷不化，或五更泄泻；不能运化水液，水液内停，溢于肌肤，则面浮肢肿；舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，为阳虚阴寒内盛之象。

    思考题

    1.何谓八纲，在临床上有何意义？

    2.如何鉴别心血虚与心阴虚？

    3.风寒束肺、风热犯肺有何异同？

    4.脾的虚证有哪些？临床如何鉴别？

    5.肝风内动在临床表现上有何不同？

    6.比较肾阴虚与肾阳虚的异同。

    病例探讨

    患者王xx，男性，35岁。1周前因与人争吵后闷闷不乐，就诊时情绪急躁易怒，头胀痛，面红目赤，口干苦喜冷饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄，脉弦数。

    辨证：肝阳上亢证。

    治法：平肝潜阳，滋阴息风。

    方药：天麻钩藤饮加减。