第三节 急性充血性心力衰竭

    充血性心力衰竭（congestive heart failure）是指心脏收缩和（或）舒张功能障碍，使心脏泵出血量不足以满足机体组织细胞代谢需要，并导致静脉回流受阻、内脏器官淤血等系列病理、临床改变。www.Pinwenba.com

    【病因和病理生理】

    引起心力衰竭的原因很多，根据血流动力学和病理生理改变可分为以下几类。

    1.心肌收缩功能障碍 包括各种原因引起的心肌炎、风湿性心脏病、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、克山病和心糖原累积症等。

    2.心室负荷过重 包括心室前负荷（容量负荷）过重和心室后负荷（阻力负荷）过重。心室前负荷过重见于左向右分流型先天性心脏病、瓣膜返流性疾病和输液过多过快等，心室后负荷过重见于主动瓣或肺动脉瓣狭窄、高血压等。

    3.心室充盈障碍 见于缩窄性心包炎、心包填塞等。

    4.其他 缺氧、电解质紊乱、重度贫血、甲状腺功能亢进和维生素B1缺乏症亦可导致心力衰竭。

    【临床表现】

    1.心脏功能减退和交感神经兴奋表现 1心动过速：婴儿心率＞160次/分，学龄期小儿＞100次/分；2烦躁、哭闹；3多汗、少尿；4末梢循环障碍：患儿脉搏无力，血压偏低，脉压变窄，可有奇脉或交替脉，四肢肢端发凉和皮肤发花等表现；5心脏扩大和奔马律（严重心功能不良）。

    2.肺循环淤血表现 1呼吸急促：因肺静脉淤血，肺毛细血管压力升高，导致肺间质水肿，临床表现为呼吸频率增快，婴儿呼吸频率可高达60～100次/分；严重心力衰时，引起肺泡及细支气管周围水肿者，临床可见呼吸困难加重伴有吸气性三凹征；2喘鸣音：小婴儿左心衰竭的表现，源于小气道阻力增大产生喘鸣音；3湿啰音：肺泡内液体聚集，听诊可闻及湿啰音（婴儿期多无湿啰音出现），有时可见血性泡沫痰；4发绀：因肺泡内液体聚集导致气体交换障碍，引起发绀；5呼吸困难及咳嗽：年长儿左心衰竭的特征是运动后呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难；而小婴儿则表现为喂养困难、进食（哺乳）时间延长和喜欢竖立体位、体重增长缓慢；因支气管黏膜充血可出现干咳。

    3.体循环静脉淤血表现 右心衰竭或肺动脉高压时，临床可出现以下体征：1肝进行性增大：年长儿可有肝区疼痛或压痛；长期肝淤血可出现轻度黄疸；2颈静脉怒张、水肿：见于限制型心肌病、缩窄性心包炎或较大小儿；3腹痛：由于肝大和内脏淤血而引起。

    【辅助检查】

    1.胸部X线检查 可发现心影扩大，心尖搏动减弱，肺纹理增多和肺淤血征象。

    2.心电图检查 不能用于判断有无心力衰竭，但对病因诊断和指导洋地黄的使用有重要价值。

    3.超声心动图检查 可发现心室和心房内径增大，心室收缩期延长及射血分数降低。

    4.动脉血气分析 判断酸碱平衡及氧分压、二氧化碳分压。

    5.其他 心脏CT扫描或MRI，核素心肌显像。研究发现成人心力衰竭病人血中脑利钠肽浓度的增高，可能有助于心力衰竭诊断。

    【诊断】

    临床诊断依据：1呼吸急促：婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，年长儿＞40次/分；2心动过速：婴儿＞160次/分，幼儿＞140次/分，年长儿＞120次/分钟；3肝大（进行性）达肋下3cm，或短时间内增大超过1.5cm以上；4心音明显低钝或出现奔马律；5突然烦躁、面色苍白、或发灰；6无其他原因解释的尿少、水肿。前四项为主要诊断依据。

    【治疗】

    1.一般治疗

    （1）休息 减轻心脏负担，减少心肌耗氧量。应卧床休息，保持头高脚低位，必要时使用镇静剂（苯巴比妥... -->>
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