第三节 营养性贫血

殊原因，应采用口服法给药。选用二价铁盐。常用的口服铁剂有硫酸亚铁（含元素20%）、富马酸铁（含元素铁33%）、葡萄糖酸亚铁（含元素铁12%）、琥珀酸亚铁（含元素铁35%）等，口服铁剂的剂量为元素铁每日4～6mg/kg，分3次口服，1次量不应超过元素铁1.5～2mg/kg；以两餐之间口服为宜，既可减少胃肠不良反应，又可增加吸收。同时服用维生素C，可增加铁的吸收。牛乳、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。

    （2）注射铁剂 注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。其适应证是：1诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者；2口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者；3由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有：山梨醇枸橼酸铁复合物，专供肌内注射用；右旋糖酐铁复合物，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌内注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。

    （3）铁剂治疗后反应 口服铁剂12～24小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药3～4日后开始上升，7～10日达高峰，2～3周后下降至正常。治疗1～2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3～4周达到正常，继续服用铁剂6～8周，以增加铁储存。

    3.输血治疗 适应证是：1贫血严重，尤其是发生心力衰竭者；2合并感染者；3急需外科手术者。一般每次10ml/kg，贫血极重或合并肺炎者，每次5～7ml/kg。

    【预防】

    本病预防主要是做好卫生宣教工作，使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性及做好预防工作的重要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。1提倡母乳喂养，做好喂养指导，无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富辅助食品，纠正偏食；2对早产儿、低体重的早产儿宜自2个月左右给予铁剂预防，约给予元素铁0.8～1.5mg/kg，也可食用强化铁奶粉；3积极防治慢性胃肠疾病。

    二、营养性巨幼细胞贫血

    营养性巨幼细胞贫血（nutritional emia）是由于维生素B12和（或）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。多见于喂养不当者。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素B12和（或）叶酸治疗有效。

    【病因】

    1.维生素B12缺乏的原因

    （1）摄入量不足 单纯母乳喂养而未及时添加辅食、人工喂养不当及严重偏食的婴幼儿，尤其是乳母长期素食或患有维生素吸收障碍疾病者，可致维生素B12摄入不足。食物中以动物性食物含维生素B12丰富而植物性食物一般不含维生素B12，偏食或仅进食植物性食物也可出现维生素B12不足。

    （2）吸收和运输障碍 食物中维生素B12的吸收是先与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成维生素B12-糖蛋白复合物后由末端回肠黏膜吸收，进入血液循环后需与转钴蛋白（transcobalamin）结合，再运送到肝贮存，此过程任何一个环节异常均可致维生素B12缺乏。

    （3）需要量增加 婴儿生长发育较快，对维生素B12的需要量也增加，严重感染者维生素B12的消耗量增加，如维生素B12摄入量不敷所需即可致缺乏。

    2.叶酸缺乏的原因

    （1）摄入量不足 羊乳含叶酸量很低，牛乳中的叶酸如经加热也遭破坏，故单纯用这类乳品喂养而未及时添加辅食的婴儿可致叶酸缺乏。

    （2）药物作用 长期应用广谱抗生素可使正常结肠内部分含叶酸的细菌被清除而减少叶酸的供应。抗叶酸代谢药物（如甲氨蝶呤、巯嘌呤等）抑制叶酸代谢而致病。长期服用抗癫痫药（如苯妥英钠、扑痫酮等）也可导致叶酸缺乏。

    （3）吸收不良 慢性腹泻、小肠病变、小肠切除等可致叶酸肠吸障碍。

    （4）需要增加 早产儿、慢性溶血等对叶酸的需要增加。

    （5）代谢障碍 遗传性叶酸代谢障碍、某些参与叶酸代谢的酶缺陷也可致叶酸缺乏。

    【发病机制】

    体内叶酸经叶酸还原酶的还原作用和维生素B12的催化作用后变成四氢叶酸，而四氢叶酸是DNA合成过程中必需的辅酶。因此，维生素B12或叶酸缺乏都可致四氢叶酸减少，进而引起DNA合成减少。DNA合成减少可导致：1幼稚红细胞内的DNA合成减少使其分裂和增殖时间延长，导致细胞核的发育落后于胞质（血红蛋白的合成不受影响）的发育，使红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度慢，加之异形的红细胞在骨髓内易被破坏，进入血液循环的成熟红细胞寿命也较短，从而造成贫血；2粒细胞核成熟障碍，使其胞体增大，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象；3使巨核细胞的核发育障碍，而致核分叶过多。维生素B12缺乏时，可导致中枢和外周神经髓鞘受损而出现神经精神症状。

    【临床表现】

    本病以6个月至2岁多见，2岁以上少见。常起病缓慢，有时急性感染可诱发本病。

    1.贫血及一般表现 多呈虚胖，颜面轻度水肿，面色蜡黄，毛发稀黄发干，有肝脾轻度增大，重症可出现心脏扩大，甚至心功能不全。

    2.消化系统症状 常出现较早，如畏食、恶心、呕吐、腹泻、舌面光滑和舌炎等。

    3.神经系统症状 可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素B12缺乏者表现为表情呆滞、目光发直、对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和巴宾斯基征征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。

    【辅助检查】

    1.外周血象 呈大细胞性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数正常或稍降低。

    2.骨髓象 增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞质空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象。

    3.生化检查 血清维生素B12和叶酸含量低于正常，血清维生素B12＜100ng/L、叶酸＜3μg/L。

    4.其他 血清乳酸脱氧酶（LDH）水平明显升高。维生素B12缺乏者血清胆红素水平中等程度升高，尿甲基丙二酸含量增高。

    【诊断】

    根据发病年龄、喂养史、临床表现、血象及生化检查一般不难作出诊断。进一步做骨髓检查有助于确诊。

    【治疗】

    1.一般治疗 注意营养，及时添加辅食；加强护理，防治感染。

    2.维生素B12和叶酸治疗 有精神神经症状者，应以维生素B12治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。每次维生素B12500～1000μg肌内注射；或每次肌内注射100μg，每周2～3次，连用2～4周，或至血象恢复正常为止。用维生素B12治疗后6～72小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常红细胞，精神神经症状恢复较慢；一般精神症状2～4日后好转；网织红细胞2～4日开始增加，6～7日达高峰，2周后降至正常。叶酸口服剂量为5mg，每日3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同时，口眼维生素C有助叶酸的吸收。治疗后血象、骨髓象反应大致如上所述。重症贫血于恢复期应加用铁剂，以免发生铁的相对缺乏。

    【预防】

    改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。