第三节 风湿热

儿，常伴有严重心脏炎，呈坚硬无痛结节，与皮肤不粘连，直径0.1～lcm，出现于肘、膝、腕、踝等关节伸面，或枕部、前额头皮以及胸、腰椎脊突的突起部位，经2～4周消失。

    【辅助检查】

    1.链球菌感染证据 咽拭培养可发现a组乙型溶血性链球菌，链球菌感染1周后血清抗链球菌溶血素o（aso）滴度开始上升，两个月后逐渐下降。80%风湿热患儿a50升高，同时测定抗脱氧核糖核酸酶b（anti-dnaseb）、抗链球菌激酶（ask）、抗透明质酸酶（ah）则阳性率可提高到95%。

    2.风湿热活动指标 包括白细胞计数和中性粒细胞增高、红细胞沉降率增快、c-反应蛋白阳性、α2球蛋白和黏蛋白增高等，但仅能反映疾病的活动情况，对诊断本病并无特异性。

    【诊断】

    1.jones诊断标准 风湿热的诊断有赖于临床表现和实验室检查的综合分析；1992年修改的jones诊断标准包括三个部分：1主要指标；2次要指标；3链球菌感染的证据。在确定链球菌感染证据的前提下，有两项主要表现或一项主要表现伴两项次要表现即可诊断（表6-1）。由于近年风湿热不典型和轻症病例增多，硬性按照jones标准，易造成诊断失误。因此，应进行综合判断，必要时需追踪观察，才能提高确诊率。

    表6-1 风湿热的诊断标准

    主要指标|次要指标|链球菌感染证据

    心脏炎|发热|近期曾患猩红热、上呼吸道感染

    游走性关节炎|关节痛|咽拭咽拭子培养a组乙型溶血性链球菌阳性

    舞蹈病|红细胞沉降率增高|抗链球菌抗体滴度升高

    环形红斑|cr阳性|-

    皮下小结|pr间期延长|-

    2.确诊风湿热后，应尽可能明确发病类型，特别应了解是否存在心脏损害。以往有风湿热病史者，应明确是否有风湿热活动。

    【治疗】

    1.休息 卧床休息的期限取决于心脏受累程度和心功能状态。急性期无心脏炎患儿卧床休息2周，随后逐渐恢复活动，于2周后达正常活动水平；心脏炎不伴心力衰竭的患儿卧床休息4周，随后于4周内逐渐恢复活动；心脏炎伴有充血性心力衰竭的患儿则需卧床休息至少8周，在以后2～3个月内逐渐增加活动量。

    2.清除链球菌感染 应用青霉素80万u肌内注射，每日2次，连续应用2周，以彻底清除链球菌感染。青霉素过敏者可改用其他有效抗生素如红霉素等。

    3.抗风湿热治疗 心脏炎时宜早期使用糖皮质激素，泼尼松每日2mg/kg，最大量≤60mg/d，分次口服，2～4周后减量，总疗程8～12周。无心脏炎的患儿可用阿司匹林，每日80～100mg/kg，最大量≤3g/d，分次服用，2周后逐渐减量，疗程4～8周。

    4.其他治疗 有充血性心力衰竭时应视为心脏炎复发，及时给予大剂量静脉注射糖皮质激素，如氢化可的松或甲基泼尼松龙每日1次10～30mg/kg，静脉滴注，共1～3次。多数情况在用药后2～3日即可控制心力衰竭，应慎用或不用洋地黄制剂，以免发生洋地黄中毒。应予以低盐饮食，必要时氧气吸入、给予利尿剂和血管扩张剂。舞蹈病时可用苯巴比妥、地西泮等镇静剂。关节肿痛时应给予制动。

    【预后】

    风湿热后遗症是心脏瓣膜病，主要取决于心脏炎的严重程度、首次发作是否得到正确抗风湿热治疗以及是否正规抗链球菌治疗。多数患儿急性期症状在6周内消失，90%在3个月内消失，约有5%可持续6个月以上。不伴心脏炎者预后良好；心脏炎者易于复发，预后较差，尤以严重心脏炎伴有充血性心力衰竭的患儿为甚。

    【预防】

    1.一旦确诊链球菌咽峡炎，应及早给予苄星青霉素，肌内注射，每次120万u，每3～4周1次，预防注射期限不少于5年，可持续到25岁。

    2.风湿热或风湿性心脏病患儿如行拔牙或其他手术时，于术前、术后应用抗生素预防感染性心内膜炎。

    3.风湿性心脏病患儿，适宜终身药物预防。

    4.预防性应用抗生素可给予青霉素，如对青霉素过敏者，改为大环内酯类药物如红霉素，每月口服6～7日，持续时间同前。