第四节 肺炎

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    【鉴别诊断】

    临床上常需与急性支气管炎、肺结核和支气管异物相鉴别，后者根据异物吸入史，突然出现呛咳等，并结合胸部x线检查可鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查术。

    【治疗】

    治疗本病应采取综合措施，积极控制炎症，改善肺的通气功能，防止并发症。

    1.一般治疗

    （1）护理 环境安静、整洁，空气新鲜、流通，室温以18～20c为宜，相对湿度50%～60%。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，经常翻身叩背，变换体位，以利于痰液排出。不同病原体肺炎患儿宜分室居住，以免交叉感染。

    （2）营养 应供给易消化、富含营养的食物及适量液体，尽量不改变原有喂养方法，少量多餐。重症不能进食者，可给予静脉营养。

    2.病原治疗 按不同病原体选择药物。

    （1）抗生素 绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起的，或在病毒感染的基础上合并细菌感染，故需采用抗生素治疗。

    1）使用原则：1根据病原菌选用敏感药物；2早期治疗；3联合用药；4选用渗入下呼吸道浓度高的药物；5足量、足疗程；6重症宜静脉给药。

    2）选药原则：who推荐四种第一线抗生素，即复方磺胺甲噁唑（不能用于新生儿）、青霉素、氨苄西林和羟氨苄西林，其中青霉素是治疗肺炎的首选药。我国卫生部对轻症肺炎推荐使用头孢氨苄（先锋霉素4）。头孢霉素类药物抗菌谱广，对产酶耐药菌感染的疗效好。其中，第一代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强；第二代抗菌谱较广，包括对革兰阳性和阴性菌；第三代则具较强的抗革兰阴性杆菌的作用。大环内酯类药物包括红霉素、交沙霉素、罗红霉素、多柔比星等，对肺炎支原体、衣原体肺炎等均有效。

    3）用药时间：应持续至体温正常后5～7日，临床症状基本消失后3日。支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。

    （2）抗病毒治疗 目前尚无理想的抗病毒药物。用于临床的有：利巴韦林10mg/（kg·d），肌内注射或静脉滴注，亦可超声雾化吸入。人α-干扰素治疗病毒性肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好，疗程3～5日。其他尚有聚肌胞、乳清液等。

    3.对症治疗

    （1）退热与镇静 高热时用物理降温或用退热药。对烦躁不安或惊厥的患儿可给予镇静剂，常用水合氯醛、地西泮或苯巴比妥钠。

    （2）氧疗 凡有低氧血症者，如呼吸困难、喘憋、口唇发绀等，应立即给氧。一般采用鼻前庭给氧，氧流量为0.5～1l/min，氧浓度不超过40%；小婴儿或缺氧明显者可用面罩或氧罩给氧，氧流量为2～4l/min，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，则应使用人工呼吸器，加压给氧。

    （3）保持呼吸道通畅 1有痰时用祛痰剂，痰多时可吸痰；2支气管解痉剂：对喘憋严重者可选用氨茶碱或α2受体激动药雾化吸入。

    （4）心力衰竭的治疗 除镇静、给氧外，要增强心肌收缩力、减慢心率，增加心排血量；减轻体内水钠潴留，以减轻心脏负荷。常用快速洋地黄制剂、利尿剂和血管扩张剂（详见第十四章儿科常见急症）。

    （5）腹胀的治疗 可先用肛管排气法，伴低钾血症者，按常规补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，联用酚妥拉明（每次0.3～0.5mg/kg）及间羟胺（0.25mg/kg）溶于10%葡萄糖液20～30ml缓慢静脉注射。

    （6）中毒性脑病的治疗 主要是纠正低氧血症，减轻脑水肿。可静脉注射甘露醇每次0.5～1g/kg，每4～8小时可重复，一般不超过3日。必要时可使用地塞米松每次0.25mg/kg，静脉滴注，每6小时1次，2～3日后逐渐减量或停药。其他也可用利尿剂、冬眠药物和能量合剂等。

    （7）感染性休克、急性呼吸衰竭的治疗

    1）感染性休克的治疗：纠正器官低灌注，同时进行原发病的治疗。

    2）急性呼吸衰竭的治疗：改善呼吸功能，恢复正常的气体交换，纠正缺氧和二氧化碳潴留，同时治疗原发病。

    4.糖皮质激素的应用 适应证：1中毒症状明显；2严重喘憋；3伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；4有胸膜炎或胸腔积脓者。常用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d），疗程3～5日。

    5.并存症和并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者，应给予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气，遇到下列情况宜考虑胸腔闭式引流：1年龄小，中毒症状重；2脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅者；3张力性气胸。

    6.物理疗法 肺部理疗有促进炎症消散的作用，尤适于迁延性或慢性肺炎，每日1次，5次为1个疗程。亦可使用松节油（稀释为1.8）敷胸部或拔火罐等。

    二、几种不同病原体所致肺炎的特点

    （一）病毒性肺炎

    1.呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia）由呼吸道合胞病毒感染所致。多见于2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见，常呈流行性，可引起毛细支气管炎及间质性肺炎。病变特点为广泛毛细支气管炎症、渗出及黏膜水肿，支气管和肺泡亦可受累。临床以喘憋为突出表现，可有低至中度发热。2～3日后病情逐渐加重，出现呼吸增快、三凹征、鼻扇，甚至发绀。双肺听诊可闻及哮鸣音、呼气性喘鸣，有时伴呼吸音减弱，肺底部可听到细湿啰音。喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。临床上有两种类型：1毛细支气管炎：以喘憋为主，全身中毒症状不重。胸部x线以肺间质病变为主，常有不同程度的梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片阴影或肺不张。2喘憋性肺炎：除喘憋外，伴有全身中毒症状。胸部x线呈网絮或小点片状阴影。

    2.腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia）为腺病毒所致，其中3、7两型是引起腺病毒肺炎的主要病原体，11、21型次之。主要病理改变为支气管和肺泡间质炎。本病多见于6个月至2岁小儿，急起稽留高热，体温多在39c以上，重症可持续2～3周，全身中毒症状明显，委靡嗜睡，面色苍白，咳嗽较剧，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，发热4～5日后开始出现湿啰音，以后病变融合而呈现肺实变体征，少数患儿可并发渗出性胸膜炎。x线特点：1x线改变早于肺部体征；2肺纹理多，肺气肿多，大病灶多，融合病灶多；3病灶吸收缓慢，需数周至数月。

    （二）细菌性肺炎

    1.金黄色葡萄球菌肺炎（staphylococcal aureus pneumonia）多见于新生儿及婴幼儿。细菌由呼吸道入侵或经血行播散入肺。金葡菌能产生多种毒素与酶，使肺部以广泛出血、坏死和多发性小脓肿为其病变特点。炎症易引起迁徙性化脓病灶。临床起病急、病情重、发展快；多呈弛张高热，婴儿可呈稽留热；中毒症状明显，面色苍白、咳嗽、呻吟、呼吸困难；肺部体征出现较早，双肺可闻及中、细湿啰音，并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并出现相应体征。可合并循环、神经及胃肠功能障碍。部分患儿可出现猩红热样或荨麻疹样皮疹。胸部x线平片常见小片浸润阴影，可出现多发性肺脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸等，易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一个x线平片特征。

    2.流感嗜血杆菌肺炎（hemophilus influenza pneumonia）近年来，由于广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等因素，流感嗜血杆菌肺炎有上升趋势。大多数是由具有荚膜的流感嗜血杆菌b型引起的。可为局限（节段性或大叶性肺炎），也可为弥散（支气管肺炎）分布。易并发于流感病毒或葡萄球菌感染的多见于4岁以下小儿。临床起病较缓，病程为亚急性，病情较重。临床及x线平片所见均颇似肺炎球菌肺炎。但具有以下特点：1有痉挛性咳嗽，颇似百日咳，有时似毛细支气管炎；2全身症状重，中毒症状明显；3白细胞增高明显，有时伴淋巴细胞的相对或绝对升高；4x线胸片表现多样化；5小婴儿多并发脓胸、心包炎、败血症、脑膜炎及化脓性关节炎；6易后遗支气管扩张症。

    （三）其他微生物所致肺炎

    1.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）病原为肺炎支原体，这是介于细菌和病毒之间的一种微生物，含有dna和rna，无细胞壁。本病占小儿肺炎20%左右，在密集人群中可达50%。常年均可发生，主要经呼吸道传染，可经血行播散至全身各器官组织。各年龄均可发病。临床常有发热、热型不定，热程短者1～3周，长者可达1个月左右；刺激性咳嗽为突出表现，有时酷似百日咳样咳嗽；年长儿可伴咽痛、胸闷、胸痛等症状；呼吸困难及肺部体征不明显，部分患儿肺部可闻及干、湿啰音，病灶融合时有肺实变体征。由于肺炎支原体与人体某些组织存在着部分共同抗原，故感染后可形成相应组织的自身抗体，导致多系统的免疫损害，如心肌炎、心包炎、溶血性贫血、血小板减少、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、肝炎、胰腺炎、脾大、消化道出血、各型皮疹、肾炎、血尿、蛋白尿等。肺外疾病可伴有呼吸道感染症状，也可直接以肺外表现起病。冷凝集素试验为支原体感染的非特异性诊断方法。支原体特异性igm检测（酶联免疫吸附试验）：可以早期诊断支原体感染。支原体感染临床症状发作1周左右，血清中igm抗体可被检出，10～30日达高峰，12～26周消失。x线改变可表现为间质性肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、肺门肿块样改变、胸腔积液、肺不张等改变。

    2.衣原体肺炎（chlaydial pneumonia）衣原体是一种介于病毒和细菌之间的微生物，寄生于细胞内，含有dna和rna，有细胞膜。沙眼衣原体是引起6个月内婴儿肺炎的重要病原。病理改变特征为间质性肺炎。患儿起病缓慢，一般不发热，只有轻度的呼吸道症状，如鼻塞、流涕，而后出现气促和频繁咳嗽，有的酷似百日咳样的阵咳，但无回声。呼吸加快为典型症状，肺部可闻及湿啰音。半数患儿可伴结膜炎。胸部x线检查呈弥漫性间质性和过度充气改变，或有片状阴影，肺部体征和x线所见可持续1个多月方消失。肺炎衣原体肺炎常见于5岁以上儿童，大多为轻型。起病隐匿，体温不高，1～2周后上述症状逐渐消退，咳嗽逐渐加重，可持续长达1～2个月，两肺可闻及干、湿啰音。x线胸片显示单侧肺下叶浸润，少数为广泛单侧或双侧肺浸润病灶。可伴随肺外表现，有红斑结节、甲状腺炎和吉兰-巴雷综合征。

    （陈晓梅 郑惠）