第三节 支气管哮喘

病等过敏史；5除外其他引起喘息的疾病。凡具有1、2和5者可确诊。如喘息发作2次，并具有2和5者为可疑哮喘或喘息性支气管炎；如具有3和（或）4者可给予治疗性诊断。

    2.儿童哮喘 1年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）；2发作时双肺闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3支气管舒张剂有明显疗效；4除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。可疑病例应进行支气管舒张试验：1α2受体激动药气雾吸入；20.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，fev1上升＞15%，支气管舒张试验阳性者，可作出哮喘诊断。

    3.咳嗽变异性哮喘 1咳嗽持续或反复发作＞1个月，有效抗生素治疗无效；2气管扩张剂可缓解咳嗽发作（基本诊断条件）；3过敏史或过敏性家族史；4气道呈高反应性，支气管激发试验阳性；5除外其他引起慢性咳嗽的疾病。

    【鉴别诊断】

    应与其他喘息和慢性咳嗽性疾病相鉴别，包括毛细支气管炎、原发性纤毛运动障碍综合征、先天性心脏病、异物吸入、各种可引起下呼吸道压迫性阻塞的情况等。

    【治疗】

    1.治疗目的 尽可能减轻哮喘发作症状、减少发作次数，预防不可逆性气道阻塞的发生，维持正常或接近正常的肺功能，保证并鼓励患儿参与正常的学习和体育活动。

    2.治疗原则 为长期、持续、规范和个体化治疗。发作期治疗重点为抗感染、平喘，以便快速缓解症状；缓解期应坚持长期抗炎，降低气道反应性，防止气道重塑，避免触发因素和自我保健。在药物使用方面，以抗炎药物为主导，尽可能少用或不用α2受体激动药。

    3.药物治疗

    （1）糖皮质激素 糖皮质激素是治疗哮喘的首选药物。其抗炎机制为抑制th2类细胞因子合成和炎症细胞向气道黏膜迁移，诱导嗜酸性粒细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、血栓素和内皮素等炎症因子的释放。

    1）吸入用药：1一旦确诊哮喘即应使用糖皮质激素吸入剂，常用的吸入剂有倍氯米松（必可酮）、布地奈德（普米克），剂量为重度患儿每日300～600μg、中度患儿每日200～400μg、轻度患儿每日200～300μg、间歇发作患儿每日100～200μg，分3次吸入；2吸入治疗时间：应持续至少6个月，每1～3个月评估疗效，以最小而又有效、且随病情而变化的剂量进行长期性治疗；3不良反应：糖皮质激素吸入治疗的局部不良反应多为口咽部假丝酵母菌感染、声音嘶哑、上呼吸道不适。

    2）口服用药：病情较重的急性病例应给予泼尼松短程治疗（1～7日），每日1～2mg/kg，分2～3次口服。一般不主张长期使用口服糖皮质激素治疗小儿哮喘。

    3）静脉用药：严重哮喘发作时应静脉给予琥珀酸氢化可的松或氢化可的松，每次5～10mg/kg，或甲基泼尼松龙每日2～6mg/kg，分2～3次输注，必要时可加大剂量。一般静脉糖皮质激素使用1～7日，症状缓解后即停止静脉用药，若需持续使用糖皮质激素者，可改为口服泼尼松。

    （2）α2受体激动药 可舒张气道平滑肌，增加黏液纤毛清除功能，调节肥大细胞、嗜碱性粒细胞介质的释放。短效α2受体激动药的作用时间为4～6小时，是缓解哮喘症状的首选药物，严重哮喘发作时第1小时每20分钟吸入1次，以后每2～4小时可重复吸入。常用的有沙丁胺醇2.5～5mg/次或特布他林2.5～5mg/次吸入。长效α2受体激动药的作用时间为8～12小时，常用药物有美喘清和施力稳。长期使用α2受体激动药，可致α2受体功能下调，效应降低，甚至加重气道炎症和气道高反应性。因此，不主张长期规律用药，而采用间断使用。

    （3）茶碱类药物 具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、抗炎和免疫调节等作用，还可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，为常用的平喘药。其中，舒氟美和优喘平的作用时间可达12小时，用于慢性和夜间发作者。茶碱类药物与糖皮质激素合用具有协同作用，但是需慎与α2受体激动剂联合应用（因易诱发心律失常）。

    （4）免疫调节剂 因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可据情加用。

    （5）中药 急性发作期需辩证施治，缓解期主要用健脾、补肾等扶正治疗。

    4.哮喘持续状态的治疗 保持患儿安静，必要时可用水合氯醛灌肠，给予吸氧，补充液体和纠正酸中毒。静脉注射甲基泼尼松龙，可在2～3日内控制气道炎症；亦可静脉滴注氨茶碱、α2受体激动药吸入或肾上腺素皮下注射，以缓解支气管痉挛。出现严重持续性呼吸困难者，应行机械呼吸。

    5.预防复发 应避免接触过敏原，积极治疗和清除感染灶，去除各种诱发因素（被动吸烟、呼吸道感染和气候变化等）。长期正确使用糖皮质激素气雾治疗是预防复发的关键，其剂量应个体化，采用阶梯治疗方案。特异性免疫治疗（脱敏疗法）是将皮试阳性的过敏原以小剂量反复皮内注射，达到免疫耐受。脱敏疗法的效果尚待进一步观察。

    【预后】

    儿童哮喘的预后较成人好，30%～60%的患儿可完全治愈，70%～80%年长后症状不再反复（仍可能存在不同程度气道炎症和高反应性），病死率为（2～4）/10万。