第七节 结核病

阻塞性肺气肿或肺不张。

    4）肺内原发病灶扩大，侵犯胸膜或者发生超过敏反应，引起结核性胸膜炎。

    （3）恶化 肺内原发病灶或者支气管淋巴结发生干酪样坏死，侵犯血管，大量结核杆菌入血，引起血行播散。如果侵犯肺动脉，则发生肺内血行播散而导致急性粟粒性肺结核，如果侵犯肺静脉，则发生全身血行播散而导致全身性粟粒性结核病、结核性脑膜炎。

    【临床表现】

    原发性肺结核的临床表现轻重不一，大多数患儿没有症状，往往因体检或其他疾病做x线检查时发现。部分患儿有下列表现。

    1.结核中毒症状 较大小儿，表现为缓慢起病，有不规则的发热、乏力、纳差、盗汗、消瘦等。婴幼儿及症状较重者，表现为起病急，以高热起病，但一般情况尚好，2～3周之后转为低热，出现其他结核中毒症状。

    2.肺部表现 症状轻，轻微的干咳。体征不明显：肺部体征与肺内病变不一致，体征少，但肺内病变可以较重。

    3.压迫症状 当支气管淋巴结增大明显时，可产生一系列压迫症状。如果压迫气管分叉处可出现类似百日咳样痉挛性咳嗽；压迫支气管可引起肺气肿、肺不张；压迫喉返神经可致声音嘶哑；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

    4.肺外表现 有的患儿可出现疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等结核感染高敏反应的表现。

    5.其他 有的患儿伴有浅表淋巴结不同程度增大。

    【辅助检查】

    1.外周血象、ppd试验、免疫学及分子生物学诊断和红细胞沉降率检查。

    2.胸部影像学检查（x线正侧位片）原发性肺结核在x线下可表现为原发综合征和支气管淋巴结结核两种征象。

    （1）原发综合征 典型征象为哑铃状的双极阴影，不典型原发综合征只表现为原发病灶和支气管淋巴结结核。

    （2）支气管淋巴结结核 为小儿原发性肺结核胸部影像学检查最为常见者。分三种类型：1炎症型表现：肺门区有单个或多个结节状阴影，边缘模糊；2结节型表现：肺门区有单个或多个结节状、团块状的阴影，边缘清楚；3微小型：近年来逐渐被重视的一型，病灶范围小（肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影），易被漏诊。

    3.纤维支气管镜检查 直接观察病变情况，并可行**组织检查。

    【诊断】

    早期诊断必须结合流行病学资料、临床表现、ppd试验及x线检查进行综合判断。

    【鉴别诊断】

    本病在x线或ct检查前，应与上呼吸道感染、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒等相鉴别；在x线或ct检查后应与各种肺炎、支气管扩张相鉴别；胸内淋巴结增大明显时，应与纵隔良性及恶性肿瘤相鉴别。x线摄片或ct表现为肺不张、肺实变或肺段性结核病者需与异物吸入鉴别。鉴别方法为寻找结核菌，结核菌素试验、实验室检查、x线摄片或ct动态观察及淋巴结**组织检查等。

    【治疗】

    1.一般治疗 同本章第一节麻疹的治疗。

    2.抗结核治疗

    （1）治疗原则 同本章第一节麻疹的治疗。

    （2）治疗方案 1无明显症状的原发性肺结核采用标准疗法，每日服用inh、rfp和（或）emb，疗程9～12个月；2活动性原发性肺结核宜采用直接督导下短程化疗（dots），强化治疗阶段宜用3～4种杀菌药（inh、rfp、pza或**），2～3个月后以inh、rfp或emb巩固维持治疗，常用方案为2hrz/4hr。在抗结核治疗过程中，要注意药物不良反应的发生，定期检查肝肾功能、注意听力有无下降等；如果出现药物毒性反应，应及时调整药物剂量、治疗方案，采取相应对症处理措施。

    三、结核性脑膜炎

    结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，是原发性肺结核恶化的结果。常在原发结核感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结核性脑膜炎。多见于3岁以内婴幼儿。若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗症的发生率高。

    【发病机制】

    结核杆菌主要是通过三个途径到达脑膜，引发结核性脑膜炎，即以下三种形式。

    1.血行播散 结核性脑膜炎大多数为结核杆菌血行播散的结果，是全身性粟粒性结核病的一部分。

    2.颅内隐匿病灶的破溃 患儿感染结核杆菌后，可发生隐匿性的血行播散，结核杆菌可潜伏在脑膜或脑实质，形成结核结节或结核瘤，即隐匿病灶。1在机体免疫力正常的情况下，原发病灶被清除，颅内隐匿病灶被局限；2在机体免疫力下降时（外伤、手术、疾病），隐匿病灶破溃，结核菌进入蛛网膜下隙及脑脊液中所致。这个途径多见于年长儿，以这种途径发病的患儿起病急、病情重。

    3.直接蔓延 中枢神经系统附近的结核病灶，如脊椎、颅骨、中耳、乳突的结核病灶直接蔓延侵犯脑膜引起结核性脑膜炎。为可能的途径，但极罕见。

    【病理改变】

    本病病理改变以脑膜、蛛网膜下隙最为明显，同时也累及到脑实质、脑血管，甚至还可以累及脊髓。

    1.脑膜病变 弥漫性充血、水肿，有炎性渗出物、干酪样坏死，并形成结核结节。

    2.脑神经损害 蛛网膜下隙有大量炎性渗出物聚集，因重力的作用，大量的炎性渗出物聚集在脑底部。有颅底脑膜炎之称。结核性脑膜炎的炎性渗出物成分与化脓性脑膜炎不同：化脓性脑膜炎渗出物的成分主要是大量中性粒细胞；结核性脑膜炎渗出物的成分主要是纤维蛋白、其次有类上皮细胞、朗汉斯巨细胞、干酪坏死。因此，结核性脑膜炎渗出物比较黏稠。由于脑神经位于大脑底部，黏稠的渗出物粘连、机化、包围挤压脑神经引起脑神经损害。临床上最常见第3（动眼神经）、6（展神经）、7（面神经）对脑神经损害。面神经瘫痪（中枢性面瘫）表现为瘫痪侧鼻唇沟变浅或消失，口角歪向健侧。动眼神经瘫痪则出现眼睑下垂、瞳孔散大、光反射消失。展神经瘫痪时出现眼内斜视。

    3.脑实质病变 脑实质内有结核结节、干酪样坏死，少数患儿有小的结核瘤形成。

    4.脑血管病变 在结核性脑膜炎的早期主要表现为急性动脉炎，随着病程的延长，在结核性脑膜炎中晚期，血管内皮细胞增生，使血管管腔狭窄甚至管腔阻塞，发生闭塞性动脉内膜炎，引起局部脑组织缺血，导致脑梗塞、坏死，形成软化灶，临床上患儿可出现偏瘫。

    5.脑积水及室管炎 发生率为66%（占2/3）。分为交通性脑积水（是脑脊液形成增加，吸收障碍引起的）和阻塞性脑积水（是由于脑脊液循环通路不通畅引起的）。在结核性脑膜炎早期，由于炎症的刺激，脉络丛分泌脑脊液增多，而蛛网膜粒因炎症病变，使脑脊液吸收减少，从而引起交通性脑积水。在结核性脑膜炎中晚期，黏稠的渗出物机化、粘连、堵塞脑脊液循环通路，如第四脑室的正中孔、侧孔，大脑导水管等狭窄的处很容易阻塞，脑脊液积聚在阻塞部位以上，造成阻塞性脑积水。脑积水发生后，脑室扩大，脑实质受压，严重的可以引起脑萎缩。

    【临床表现】

    大多数结核性脑膜炎起病缓慢，根据典型的临床表现，病程大致可分为早、中、晚三期。

    1.早期（前驱期）持续1～2周。可有不规则的发热、纳差、盗汗、消瘦等结核中毒症状。有性格改变，如原本活泼的小孩变得少言、懒动、不哭不闹、多睡；原本安静的小孩变得哭吵不安、失眠、易激惹、发脾气，虽然此症状常常不典型，但是早期结核性脑膜炎的一个重要症状。亦可伴有轻微、间歇性头痛呕吐。此期脑脊液已有改变。

    2.中期（脑膜刺激期）持续1～2周。结核中毒症状加重，患儿消瘦更明显。颅内压增高突出，表现为剧烈持续性头痛，频繁喷射性呕吐，轻度意识障碍（嗜睡或烦躁不安及两者交替），惊厥：此时惊厥持续时间较短，抽后神志可恢复；脑膜刺激征阳性：颈阻阳性，克氏征阳性、布氏征阳性；脑神经损害：最常见者为面神经瘫痪（7），其次为动眼神经（3）和展神经（6）瘫痪。其他有偏瘫：由于脑血管闭塞性动脉内膜炎所致；自主神经功能紊乱：出汗、便秘、肌肉震颤、皮肤红色划痕等。此期脑脊液变化明显。

    3.晚期（昏迷期）持续1～3周。极度消瘦、极度衰竭，呈恶病质。从中期的嗜睡发展到昏睡、浅昏迷甚至深昏迷。频繁顽固性惊厥，呈阵挛性或强直性惊厥，甚至出现去皮质强直或角弓反张。水、盐代谢紊乱，主要表现为顽固性的低钠血症、低钾血症。晚期结核性脑膜炎患儿发生脑疝，出现中枢性呼吸衰竭，循环衰竭而死亡。整个结核性脑膜炎的自然病程为3～4周，如不给予有效治疗，病死率100%。

    【并发症】

    本病最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。其中前三种是导致结核性脑膜炎死亡的常见原因。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。晚期结核性脑膜炎发生后遗症者约占2/3，而早期结核性脑膜炎后遗症甚少。

    【辅助检查】

    1.脑脊液常规和生化检查 外观呈毛玻璃状，蛛网膜下隙阻塞时可呈黄色；脑脊液压力增高；细胞数（wbc）多为（50～500）x106/l，分类以单核细胞为主。早期细胞数＞1000x106/l，少部分患儿分类以中性粒细胞为主。蛋白增高（正常值0.2～0.4g/l），一般可达1～3g/l；糖和氯化物均降低（具体可参见第十三章第二节化脓性脑膜炎中枢神经系统感染性疾病脑脊液改变特点）。

    2.脑脊液病原学检查

    （1）脑脊液涂片 将脑脊液静置12～24小时后，脑脊液中可有蜘蛛网状薄膜形成，取薄膜涂片、行抗酸染色找结核杆菌，一旦检出，可确诊。此法对于结核性脑膜炎的早期诊断有非常重要的意义，但脑脊液涂片找抗酸杆菌的阳性率较低，只有15%～30%。

    （2）脑脊液培养 如果培养出结核杆菌，也可以明确诊断。但结核杆菌的培养所需时间较长，4～8周才长菌落，所以脑脊液培养对结核性脑膜炎早期诊断意义不大。

    3.胸部x线检查 如果发现患儿肺内有结核病灶，尤其是粟粒性肺结核，则支持结核性脑膜炎的诊断。

    4.ppd试验 如果ppd试验呈阳性，尤其是强阳性反应，支持结核性脑膜炎的诊断。但如果是阴性，也不能排除结核性脑膜炎。

    5.头颅ct扫描或磁共振（mri）表现为脑积水、钙化、结核瘤、脑池密度增高、脑室扩大等征象。另可协助判断预后，一般情况下，仅有临床表现及脑脊液改变而无ct异常者，抗结核治疗效果好。

    【诊断】

    1.病史资料 1结核接触史：大多数结核性脑膜炎患儿有结核接触史，特别是家庭内开放性肺结核病人接触史，对小婴儿的诊断更有意义；2卡介苗接种史：大多数患儿未接种过卡介苗；3既往结核病史：尤其是1年内发现结核病又未经治疗者，对诊断颇有帮助；4近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等常为结核病恶化的诱因。

    2.临床表现 如果患儿出现结核中毒症状、性格改变、不明原因的头痛呕吐，应考虑本病的可能。如果患儿除结核中毒症状外，尚有神经系统表现（如头痛、喷射状呕吐、抽搐、意识障碍等颅内压增高表现，脑膜刺激征阳性，脑神经麻痹等），支持结核性脑膜炎诊断。

    3.辅助检查 1脑脊液检查：除观察外观，检查常规、生化检查外，还要进行病原学检查（脑脊液涂片找抗酸杆菌、结核杆菌培养）；2胸片检查：发现有结核病灶支持结核性脑膜炎的诊断；3ppd试验阳性：尤其是强阳性对诊断有帮助；4头颅ct扫描或磁共振（mri）：了解颅内有无结核性脑膜炎的规律性改变。

    【鉴别诊断】

    结核性脑膜炎主要需与其他颅内感染性疾病相鉴别。

    1.化脓性脑膜炎 与结核性脑膜炎的鉴别要点：1起病急、病程短、发展快；2有明显的感染中毒症状：高热、精神委靡明显、进食量明显下降；3迅速出现明显的颅内压增高症状：头痛、喷射状呕吐、抽搐、并迅速出现意识障碍；4化脓性脑膜炎的病变主要在脑顶部，脑神经损害相对少见；5常伴有皮肤或其他部位的化脓性感染灶：脓疱疮、中耳炎、肺炎、败血症等；6脑脊液检查（最重要的鉴别点）：外观混浊、细胞数＞1000x106/l，分类以中性粒细胞为主，涂片或培养可找到化脓性细菌。经过不规则抗生素治疗后的化脓性脑膜炎，患儿的感染中毒症状，脑脊液的细胞数也不是很高（＜1000x106/l），此时易误诊为结核性脑膜炎；而小婴儿结核性脑膜炎往往起病急，易误诊为化脓性脑膜炎。鉴别主要依靠脑脊液病原学检查。

    2.病毒性脑膜炎 临床主要特点：1起病急、病程短、发展快；2高热，但感染中毒症状不重；3迅速出现颅内压增高症状；4为自限性疾病，一般2周以后病情不再进展，预后大多良好，后遗症少；5有其他系统受累的表现：腮腺炎病毒引起的脑膜炎伴有腮腺肿大，肠道病毒引起的脑膜炎伴有上呼吸道炎、腹泻、皮疹等；6脑脊液检查：无色透明，白细胞（50～200）x106/l，分类以淋巴细胞为主，蛋白质一般不超过1g/l，糖和氯化物含量正常。

    3.新隐球菌脑膜炎 近年来，该病的发病率呈上升趋势，主要与喂养鸟类宠物（如鸽子，大便里有新隐球菌）的增多、广谱抗生素使用及艾滋病的增加等有关。本病临床特点：1起病较结核性脑膜炎更缓慢，病程更长；2有不规则的发热，而全身中毒症状不重；3颅内压增高症状明显：头痛剧烈，与脑膜炎其他表现不平行；4视力障碍（主要表现为视力减退）及视神经盘水肿较常见；5多有长期使用广谱抗生素和（或）免疫抑制剂史；6脑脊液检查：脑脊液外观、细胞数、蛋白、糖和氯化物与结核性脑膜炎十分相似。主要鉴别点是脑脊液的病原学检查（墨汁染色找新隐球菌或进行真菌培养）。

    4.脑肿瘤 1小儿脑肿瘤特点：约70%位于幕下（尤其是第四脑室和小脑）；且多位于中线上，常缺乏定位体征；小儿常见（脑血管膜瘤）脑瘤多伴有脑膜刺激征；婴幼儿中常见的髓母细胞瘤可经蛛网膜下隙播散转移，易出现神经系统症状和体征、脑神经障碍及脑脊液改变，易于结核性脑膜炎混淆。2与结核性脑膜炎不同之处：脑肿瘤较少有发热；少有抽搐（或抽搐后神志清楚）；昏迷少有发生；颅内压增高症状与神经系统症状不平行；脑脊液少有改变或改变轻微；ppd阴性，肺部大多无异常。头脑ct或mri检查有助于鉴别诊断。

    【治疗】

    结核性脑膜炎临床治愈标准：凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发，再需继续随访2～3年，方可认为临床治愈。

    1.一般治疗 避免与开放性肺结核的病人接触；卧床休息、室内保持通气良好；保证足够的营养补充。加强护理主要为对昏迷患儿要做好眼睛、口腔、皮肤的清洁；要经常翻身，变换体位，以防止压疮和坠积性肺炎。

    2.抗结核治疗 联合使用容易透过血-脑脊液屏障的抗结核杀菌药物，分阶段全程治疗。抗结核药总疗程：inh 18～24个月，rfp（或emb）9～12个月；或脑脊液恢复正常后继续治疗不少于6个月。

    （1）强化治疗阶段 联合使用inh、rfp、pza和**，疗程3～4个月。

    （2）巩固治疗阶段 继续使用inh、rfp或emb 9～12个月。

    3.肾上腺皮质激素 在开始抗结核治疗的同时常规使用。可减轻结核中毒症状，减轻脑实质和脑膜的炎症反应；能抑制炎性渗出，从而降低颅内压；有利于脑脊液循环，并可减少纤维素渗出，减少粘连，从而减轻或防止脑积水的发生。药物及剂量：地塞米松每次0.25～0.5mg/kg，6～8小时后可重复；泼尼松1～2mg/（kg·d），分2～3次口服（总量≤60mg/d）；疗程为8～12周。

    4.降低颅内高压的治疗

    （1）脱水剂 20%甘露醇和（或）甘油果糖，每次5～10ml/kg，每4～6小时1次，病情好转后减少使用次数、逐渐停药。

    （2）利尿剂 呋塞米，每次1～2mg/kg，静脉滴注。

    （3）乙酰唑胺 为碳酸酐酶抑制剂，可减少脑脊液的产生而降低颅内压。一般于停用甘露醇前1～2日加用该药，每日20～40mg/kg，分2～3次口服，根据颅内压情况，可服用1～3个月或更长，每日服或间歇服（服4日，停3日）。

    （4）腰穿减压及鞘内注药 适应证：1颅内压较高，应用激素及甘露醇效果不明显，但不急需行侧脑室引流或没有行侧脑室引流的条件者；2脑膜炎症控制不好以致颅内压难于控制者；3脑脊液蛋白量＞3.0g/l以上。方法为：根据颅内压情况，适当放出一定量脑脊液以减轻颅内压；3岁以上每次注入inh 20～50mg及地塞米松2mg，3岁以下剂量减半，开始为每日1次，1周后酌情改为隔日1次、1周2次及1周1次。2～4周为1疗程。

    （5）侧脑室穿刺引流 适用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时。引流量根据脑积水严重程度而定，一般每日50～200ml，持续引流时间为1～3周。有室管膜炎时可予侧脑室内注药。特别注意防止继发感染。

    （6）手术分流 若由于脑底脑膜粘连梗阻发生梗阻性脑积水时，经侧脑室引流等难以奏效，而脑脊液检查已恢复正常，为彻底解决颅内压增高问题，可考虑行侧脑室小脑延髓池分流术。

    5.对症治疗

    （1）惊厥的处理 安定静脉缓推，苯巴比妥钠肌内注射，两者交替使用效果更好。

    （2）低钠血症、低钾血症 纠正水、电解质紊乱。

    【预后】

    本病预后与以下因素有关：1抗结核治疗的早晚，早期诊断、早期治疗，预后好；2年龄越小，病情进展越快，病情越重，病死率越高，预后越差；3抗结核治疗是否正确、彻底：方案、剂量、疗程是否正确；4是否是原发耐药菌株感染：原发耐药菌株感染（指患儿原发感染或初次感染的结核杆菌为耐药菌）是造成难治性结核的重要原因，已成为影响结核性脑膜炎预后的重要因素；5与脑实质损伤程度、有无脑积水有关。

    （李奇志）