第五章 护理管理与护理科研伦理

    ■学习目标

    了解：护理伦理在护理管理中的作用、护理科研的特点及伦理意义。www.Pinwenba.com

    熟悉：护理伦理教育的意义、过程和原则方法，护理伦理修养的作用、方法和内容，护理伦理评价的概念、标准和方式。

    掌握：护理管理伦理规范、护理科研伦理规范。

    护理管理是现代医院管理的重要组成部分，如何运用护理伦理学原理，发挥护理伦理道德在护理管理中人际关系的调节、教育、认识和激励的功能，对提高护理管理的效能和促进护理管理目标的实现具有重要作用。护理科研是解决护理问题、发展护理科学的重要途径和手段，在护理科研中不仅需要护理科研工作者的聪明才智，而且要求科研工作者具备高尚的道德情操。护理人员在工作中应用医学高新技术，虽然能提高护理的功效，但也会遇到一系列的伦理难题和挑战。因此，必须恪守相应的伦理原则。

    第一节 护理管理伦理

    一、护理伦理在护理管理中的作用

    （一）护理管理的概念

    护理管理的中心是对人的管理，关键是协调人们的关系，使护理人员团结一致，为提高护理质量而努力。WHO对护理管理的定义为：护理管理是为了提高人们的健康水平，系统地利用护理人员的潜在能力和有关的其他人员或设备、环境，以及社会活动的过程。美国护理专家Gillies指出，护理管理是使护理人员为病人提供照顾、关怀和舒适的工作过程。她认为护理管理的任务是通过计划、组织以及对人力、物力、财力资源进行系统指导和控制，以达到为病人提高有效而经济的护理服务目的。

    护理管理的内容可分为护理行政管理、护理业务管理和护理教育管理3部分。

    作为医院管理组成部分的护理管理，目前主要存在三大序列关系：一是在院长领导下的，护理副院长→护理部主任→科护士长→病室护士长管理序列，实行垂直管理；二是在医疗副院长领导下，护理部主任→科护士长→病室护士长，实行半垂直管理；三是床位不满300张、规模较小的医院，不设护理部主任，只设总护士长。

    （二）护理伦理在护理管理中的作用

    护理管理工作的重要任务之一是对护理人员进行道德教育，并以道德原则、道德规范去协调护理人员的思想和行为。在护理实践中，护理伦理与护理管理紧密联系，不可分割。护理伦理蕴含在护理管理过程的始终，并在护理管理过程中不断地丰富和发展。

    1.护理伦理对护理管理者的管理行为有价值导向作用 在护理管理活动中，不可避免地会经常遇到各方面的利益冲突，由于主客观的原因，护理管理者也难免做出偏离护理伦理要求的行为。无论是正面或负面的管理行为都蕴含着护理伦理导向。它时刻体现着护理管理者提倡什么、禁止什么、崇尚什么、反对什么，护理人员的道德行为必须随之发生转向。例如，在市场经济条件下，有少数护理管理者单纯追求医院的经济效益，甚至把经济效益指标分解到科室，造成医务人员采取开大处方、做不必要的检查，随意设置收费项目等有悖医学道德的行为，严重损害了病人利益。所以，护理管理者在护理伦理思想引导和规范下所做出的管理行为、管理措施具有鲜明的价值导向作用。

    2.护理伦理在护理管理中发挥着协调关系的作用 护理伦理在护理管理中协调着护理管理者与被管理者之间、管理者之间、被管理者之间、医院与社会之间的关系。

    （1）良好的护理道德是协调护患关系的基础 一个道德素质好、对病人热情友善、视病人如亲人的护理人员，就能获得病人及其家属的认同和信任，就能与病人及其家属融洽相处，就能更好地获得病人和家属的配合与支持。相反，就可能造成护患矛盾或纠纷，不利于护理工作的正常开展。

    （2）良好的护理道德是协调护理人员与其他医务人员关系的前提 护理管理的任务之一就是建立一种团结协作、互学互助、保障及时、运转协调的良好的医际关系。

    （3）良好的护理道德是塑造护理人员良好社会形象的必要条件 良好的护理道德和护理作风会得到社会的赞同和认可，能为护理人员创造良好的工作氛围和环境；不良的护理道德和护理作风则会引起社会的反感和批评，甚至是舆论的指责和媒体的曝光，这对护理工作在社会中的形象是不利的。

    3.护理伦理可保证护理管理目标的实现 护理管理的目标包括提高护理质量、保证病人的安全和利益、保证和促进社会人群的健康、发展护理教育和护理科学等。护理管理目标的实现取决于三个因素，即护理技术、护理设备和护理道德。其中护理技术和护理设备是物质前提，护理道德是精神保证。护理人员良好的工作作风和服务态度是提高护理质量、保证病人安全与利益必不可少的内在因素。因此，护理伦理道德是实现护理管理目标的可靠保证。

    二、护理管理伦理和行为规范

    （一）护理人员管理的伦理规范

    护理人员是一支数量大、工作接触面广、影响面宽的卫生保健队伍。重视对护理人员的规划、选用、配备、调配、培训、考核、晋升等方面的管理，做到人尽其才，才尽其用，能充分调动护理人员的积极性，提高其工作效率，产生良好的工作效果。抓好护理人员管理应该遵循以下伦理规范。

    1.充分体现以病人为中心的原则 随着医学模式的变化和社会对护理保健需求的扩展，人们对护理服务行为与方式的认识也逐步发生变化，促使医院护理管理从以医院、医务人员为中心和以疾病为中心的服务模式转变为以病人为中心的服务模式。

    之所以强调以病人为中心，首先是因为以病人为中心符合医疗卫生事业为人民服务的宗旨，符合医疗护理服务于人、造福于人的目的。其次，病人是医院存在的前提，决定着医院的生存和发展。没有病人就没有医院存在的价值，就没有医务人员工作的价值，因此以病人为中心是医院一切工作的根本出发点和归宿。在护理管理中，医院的一系列护理管理规章制度的制定和执行都要树立一切为病人服务的信念，反对“一切向钱看”的单纯追求经济效益而不顾病人利益的倾向。

    以病人为中心的医疗护理服务模式强调在重视疾病护理的同时，还必须关注病人发病与患病经历，进一步了解病人的思想与态度，例如对自身所患疾病的看法，病人的内心感受，尤其是对疾病的担心与恐惧感，疾病对身心功能的影响，对护理方案、措施与态度的期望等。换言之，让病人充分知情，积极参与；对病人的愿望和需求应答准确迅速；加强护患双方的交流；为病人提供有效咨询与帮助；维护病人的尊严；鼓励病人积极反馈信息并认真听取他们的意见；当不良反应发生时需直言相告等，这些都是以病人为中心医疗服务模式的实质内容。

    2.在护理管理中体现优质服务 在护理管理中，护理道德应体现在为病人提供优质、高效、低耗的护理服务中。护理人员应有庄重大方、整洁朴素的仪表，饱满热情的精神面貌，文明得体、谦和礼貌的语言修养，娴熟的业务，精湛的技术，严肃认真、有条不紊的工作作风，当病人置身于这样的环境中才会产生一种安全感和信任感，从而增强战胜疾病的信心和力量。

    加强护理人员自身修养，为病人创造良好的休养环境。医院的环境管理，提倡“敬、静、净”，即人与人之间的相互尊敬；消除噪声，环境安静；病房整洁，空气洁净。随着人们生活质量的提高，病人对医院环境提出了更高的要求，他们希望在生病时能有一个比家庭更舒适、更方便、更优美的休养环境，有高质量、结构合理的膳食，有相应的文化娱乐氛围。这些都可以使病人在治疗护理过程中保持良好的心态，而且对病人的身心康复也十分有益。

    3.充分发挥护理领导者的影响力 护理领导者的影响力包括权力影响和非权力影响。在护理管理中，护理领导者一方面要发挥权力影响，合法地用好权力，使护理管理具有权威性；另一方面，护理领导者要注意非权力的影响，树立以人为本的思想和管理就是服务的理念，自觉做到心底无私、秉公办事、团结协作、任人唯贤、精通业务、坦诚相待，以自己的人格魅力在同行内心深处形成真正的信任与权威，使护理管理更加有效。护理领导者不能滥用职权，不要干预下级的积极性和主动性，以防产生被动感觉、消极情绪或抵触情绪；更不能以权谋私，任人唯亲，否则会造成同行的不满或产生逆反心理，从而削弱权力的影响。

    4.努力协调好护理中的人际关系 护理中的人际关系包括护患关系、护际关系及护理人员与其他医务人员的关系等。护理人员与病人接触最多，关系最紧密，这种关系是否协调直接影响到病人的安危和护理质量的高低，也影响医院的秩序和社会的精神文明建设；护际关系是指护理人员之间的关系，这种关系是否协调关系到护理质量的提高和护理事业的发展。护理人员与其他医务人员的关系是否协调关系到医院工作质量和效益。协调好护理工作中的人际关系是护理管理的重要内容和道德要求。

    5.尊重人才、爱惜人才 护理管理者要重视护理人员这支重要的技术队伍的建设，做好护理人才的识别、选用、培养、教育、考核、晋升等工作。

    （1）一视同仁 对人才的聘用、培养、提拔、使用要坚持机会均等、择优录用的原则。坚决杜绝人才培养和使用上的不正之风。

    （2）尊重人才，更新人才观念 要重视护理人才的知识与技术，能及时听取并采纳合理的意见、建议。鼓励自学成才，重视拔尖人才的培养；对有突出贡献的人才要敢于提拔、破格晋升和重奖。

    （3）关心人才、爱惜人才 要关心人才的成长，尽力为他们提供和创造良好的工作环境和条件，充分发挥他们的积极性和创造力；帮助他们改善生活条件，为他们排忧解难，对学非所用的人才，应该尽量调整，使其专业对口，扬其所长；对他们工作和生活中出现的问题或缺点，要耐心帮助，积极疏导。

    6.合理组织人员，努力促进护理目标的实现 护理人员不断地提高护理质量，使病人尽快恢复。管理者应该根据医院的功能和任务，制定不同的护士编制标准，选择合适的人去承担所规定的各项任务。做到人员的资历、能力、思想品德与所担负的工作职务相适应；要遵循人才管理原则，做到量才使用，提高工作效率；要做到人员结构比例合理，在编制管理上进行人才组合结构优化、配置合理；要适应发展的需要不断地进行人员的动态调整，发挥管理职能部门应有的作用。

    （二）护理质量管理的伦理规范

    护理质量管理是对护理服务工作评价、判断及对护理质量进行有目的的控制，以达到良好的护理效果的过程。提高护理质量是护理管理的核心，也是护理人员共同奋斗的目标。护理质量管理的伦理要求，在主要体现质量第一、安全护理、质量标准和管理制度等方面的同时，需着重注意以下两点：

    1.积极预防医院内感染 严防院内交叉感染是医院质量管理的一个十分突出的问题。防止院内感染是护理管理的重要内容，也是护理管理的道德要求。医院内感染不仅会增加病人痛苦，延长住院时间，增加医疗开支，而且严重的医院内感染还会使病人达不到预期疗效，甚至造成死亡。预防医院内感染需要加强护理人员的道德教育，增强预防医院内感染的责任感和事业心，严格各项消毒、隔离制度，以对病人负责和对技术精益求精的态度，合理地对病人进行各项检查、治疗，合理使用抗生素等。

    2.避免医疗事故和医疗差错的发生 杜绝医疗事故和医疗差错的发生是医院安全管理的重要内容。预防护理差错和事故的发生，不仅关系到护理质量，而且直接关系到病人的康复和生命安危。护理差错和事故发生，虽然原因错综复杂，但归结起来主要是没有自觉执行规章制度和操作规程、工作责任心不强、玩忽职守和业务生疏造成的。由此可见，加强护理人员道德修养，增强责任感，培养严肃认真的工作作风，勤奋学习，精益求精，护理差错和事故是可以预防的。一旦发生护理差错和事故，要实事求是、严肃认真地分析原因，总结教训，提出改进措施。从病人利益和工作利益出发，不要掩饰或隐瞒，尽快纠正护理差错和事故给病人治疗和护理带来的不利影响，使损失减少到最低限度。

    （三）护理纠纷处理的伦理规范

    护理纠纷是指护患双方对医疗护理后果及其原因在认定上有分歧，当事人提出追究责任或赔偿损失，必须经过行政或法律的调解或裁决才可能解决的护患纠葛。护理纠纷直接或间接地涉及护患双方的权益问题、人格问题及有关道德和法律责任问题。护理纠纷的处理应该遵循国家颁布的《医疗事故处理条例》及有关政策法规，同时还应遵循以下伦理规范：

    1.具体分析，明确责任 护理纠纷常常很少由单一因素造成的，也很难确定单一责任者，有可能是多个责任因素的累计总和或相互作用的结果。制度不完善、不合理，工作人员失职，违反操作规程等都可能是造成护理纠纷的责任因素。因此，在处理护理纠纷时，必须对纠纷的性质进行具体分析，找出原因，分清责任，妥善处理。

    2.尊重事实，秉公处理 在护理纠纷处理中，必须尊重医护差错事故鉴定的结果，以事实为依据，及时处理，恰如其分地认定应当承担的责任。要防止部分管理人员因担心影响医院信誉而有意掩盖事实，庇护当事者；或担心评优达标受影响，以经济补偿为代价，私下化解，大事化小，小事化了，违背实事求是的原则。对护理纠纷的原因及后果，有无护理缺陷，要以科学的态度进行论证和分析，要站在公正的立场上进行处理。

    3.克制讲理，宽容谅解 凡属于差错、并发症、意外缺陷或护理技术事故原因造成的纠纷，医院、科室领导及医护人员要克制、讲理，向病人、家属及所在单位讲清事件的性质、原因和补救办法，使对方了解事实真相，能通情达理地、妥善地解决纠纷。医护人员对病人、家属及所在单位某些人的过激言行应当宽容、谅解，不做计较。对无理取闹者，应严词规劝，使事态尽快平息，以免影响医院工作。

    4.加强教育，严格要求 护理纠纷发生后，首先要尽一切努力救治病人，争取把差错或事故造成的损失减小到最低限度，努力使病人转危为安。其次要认真总结教训，分析造成差错事故的原因，从道德修养、技术水平和组织管理等方面去分析问题，找出差距，采取相应的对策，堵塞漏洞，并以此作为反面教材，加强对当事人及广大护理人员的教育，提出严格要求，防止类似事件的再次发生。

    三、案例与分析

    【案例】

    病人周某，男性，76岁，工人。因患结肠癌在某医院住院手术，术中因血压低需用多巴胺维持，当多巴胺输入30ml时血压回升，2小时后血压平稳（140/80mmHg）。医师欲减少多巴胺浓度时，护士发现多巴胺是从硬膜外管输入的，此时多巴胺已进入80ml（64mg）。医师得知后，在家属在场的情况下批评了护士，因此家属认为是医疗事故。

    经有关专家会诊一致认为，从硬膜外管注入多巴胺，对病人不会产生任何不良反应，《药典》中尚无多巴胺经硬膜外管注入的使用说明。医患纠纷的发生是因为家属知道了真相，否则可以避免。

    讨论：是否应该告知家属真相？如果告知，何时为宜？请从伦理上进行分析。

    【伦理分析】

    1.该案例属一般性差错（因给药途径错误），病人及家属对此有知情权，因此应告知家属真相，这是尊重病人或家属权利的表现，而且作为医务人员也应该诚实对人，出现差错就应如实地向病人家属说明，这是医德的要求。

    2.医师当着家属的面批评护士的方式是不恰当的，因为在事实经过及产生的后果不完全清楚的情况下，告知病人及家属会使他们产生误解，也会对病人造成不良的心理刺激。因此，医师违反了医疗保护的原则，造成了不必要的医患纠纷。在事实真相弄清楚以后再告知家属真相和批评护士，有利于良好医患关系和医护关系的建立。

    第二节 护理科研伦理

    护理科研是人们为了反映和揭示人体的健康、疾病及其防治中的本质和规律而进行的一种实践活动。其基本任务是认识和揭示疾病的发生、发展和转归过程，提出护理的有效措施和方法，并以此提高护理技术水平、促进人类健康、保证社会安定和繁荣。随着社会的发展，人们越来越重视科学的护理。护理科学研究作为护理学的一个重要组成部分，近年来越来越受到重视，并取得一定的成果，对护理学的发展起着推动作用。

    一、护理科研的特点及伦理意义

    （一）护理科研的特点

    随着现代医学技术的进步和护理模式的转变，护理学研究进入了一个崭新阶段，具有以下特点：

    1.研究的时代性 随着时代的发展，在医学护理领域，新理念、新方法、新技术层出不穷，特别是人类健康新理念的确立，使人类对自身健康的认识上升到一个新的层面，尤其是对心理、精神、康复等护理更加追求完善，这些都对护理科研工作者提出了新挑战。护理科研工作者不能漠视时代的发展和社会的进步，在护理科研中一定要把生物的人和社会的人结合在一起，充分体现时代性，运用现代医学心理、现代社会学、现代人类学、现代医学伦理学和现代中医药伦理学等学科的知识和规律去开展研究。

    2.内容的广泛性 现代护理学的研究向四个方面扩展，即从单纯医院内临床护理研究向医院外社区护理研究进展；从单纯的疾病观察及护理的研究向预防疾病、保健方面的研究发展；从单纯生理、病理角度研究向心理治疗、康复护理的研究发展；从单纯的疾病研究转向对病人整体护理的研究发展。因此，护理科研内容也日益广泛与深入，如护理心理学的研究、护理伦理学的研究、护理教育学的研究、护理社会学的研究、护理管理学的研究、康复护理研究以及预防保健、老年保健、临终关怀等多方面的探索与研究。同时，护理学与医学相关的学科研究也日益增多，如临床新技术应用中的护理研究、护理与预防医学相关内容的研究等。

    3.对象的复杂性 护理科研的对象主要是人，而人是自然和生活属性的统一体，因此护理科研的复杂性就十分突出。一是研究方法特殊，护理科研除了需要医学、护理学的知识外，还必须运用社会学、心理学、伦理学等社会科学、人文科学的知识进行综合研究；除了运用一般的试验研究方法外，还要运用一些独特的方法，如临床观察、人体实验、群体调查和心理测验等。二是由于人的生理、心理、病理的个体差异和变异性较大，使研究程序复杂，周期性长。例如，在一例病人总结出来的经验不能应用到每一例病人，研究者必须对研究对象的差异性进行认真地观察和总结，必须要有高度的责任感和求真务实的精神才能保证科研结果的科学性。另外，由于人体的实验研究必须经过动物实验，当实验证实对人体无害时，才能应用到人身上。由此可见，护理科研的实验过程繁杂、耗时长，效果不易很快显现出来，这些都增加了科研的复杂性。

    4.成果的实用性 护理研究的对象是人，研究的成果又作用于人本身。随着医学模式的转变、诊疗技术的不断更新及治疗手段的更加先进，病人对健康的追求也越来越强烈，对护理工作也提出了更多、更高的要求。单纯用生物医学模式、规律和方法很难完整地阐述人的性质、规律和现象，还必须运用医学心理学和社会医学的规律去说明，这样才能使护理研究在以人为主要研究对象的同时，其研究成果也能服务于人。

    5.研究任务的紧迫性 随着生物医学高新技术的发展与临床应用，随之而来的一些伦理难题已摆在我们面前，例如，对于植物状态，我们是坚持治疗下去，还是放弃治疗与护理，安乐死中的伦理问题如何解决。产前诊断技术、人工生殖技术虽然可以有效地预防遗传疾病、达到优生和解决不育的目的，但是，由于这些技术涉及生命的权利以及操作基因、精子、卵子、受精卵等，稍有不慎便有可能对社会（如人类基因库）带来不良影响，对社会发展极为不利。这些年临床医学有了长足的发展，但护理科研工作相对滞后，已不能适应医学和社会的快速发展，因此护理科研任务显得繁重而紧迫。

    （二）护理科研的伦理意义

    高尚的护理科研伦理道德是做好护理科研的前提。它能激发护理科研人员工作热情，勇于探索，勇于承担任务；它能发挥人的聪明才智，勇于创新；它能够指引护理工作者坚持实事求是，尊重客观事实，树立严谨的工作作风；它能陶冶护理工作者的情操，使其谦虚谨慎，慎独自省，追求真理，无私奉献。正如爱因斯坦在追悼居里夫人时所说：“像居里夫人这样一位崇高的人物结束她的一生的时候，我们不要仅仅满足于回忆她的工作成果对人类已经做出的贡献。第一流人物对于时代的历史意义，在其道德品质方面，也许比单纯才智成就方面还要大。”由此可见，一个对人类有杰出贡献的科学家，道德品质也是高尚的，而且是成就其事业的关键。

    二、护理科研伦理和行为规范

    （一）护理科研选题的伦理要求

    1.科研动机明确，符合人民健康需要 护理科研人员在决定进行某方面的研究时，首先要考虑本研究是否对人民的健康有利，价值如何，可行性如何，切不可从狭隘的自我利益和需要出发，而做对人民健康无意义的研究。

    2.尊重客观事实，一切从实际出发 护理科研选题不能靠主观臆想，更不能违背客观规律，既要考虑主观条件，也要充分考虑客观条件。

    3.选题要有创新性，要赶超世界先进水平 课题负责人要熟悉和掌握护理学科的历史状况以及国内外最新学术发展动态，要高瞻远瞩，不可墨守成规、迷信权威。

    （二）科研实施过程中的伦理要求

    1.设计要科学 护理科研设计也要像临床医学那样建立在坚实的业务知识、临床实践和统计学知识的基础上，要具有严格性、合理性和可行性。课题设计要按照统计学的随机、对照和重复3个原则来进行，任何科研课题的设计如果缺少对照组，不符合随机要求，不能重复结果，则是不准确的，也是不严肃的，最终是要付出道德代价的。

    2.实验要规范 在护理科研实... -->>
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